不孕癥（不孕不育,不孕,女性不孕）
- 掛號(hào)科室：
- 發(fā)病部位：女性生殖
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：成年人群，孕齡女性
- 典型癥狀：陰道分泌物增多 陰道不規(guī)則出血 月經(jīng)失調(diào) 月經(jīng)量多 月經(jīng)稀少
不孕癥癥狀診斷
一、癥狀：
1 月經(jīng)異常：月經(jīng)周期改變：月經(jīng)提早或延遲;經(jīng)量過多、過少;經(jīng)期延長;有閉經(jīng)、痛經(jīng)、不規(guī)則陰道出血;
2.乳房及分泌異常：非哺乳期乳房自行或擠壓后有乳汁溢出，多提示有下丘腦功能不全、垂體腫瘤，泌乳素瘤或原發(fā)性甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭等疾病，也可以由服用避孕藥及利血平等降壓藥引起，溢乳常常合并閉經(jīng)導(dǎo)致不孕。
3.陰道炎性疾病致陰道分泌物增多、附件腫物、增厚及壓痛;
4.月經(jīng)前后諸癥：少數(shù)女性月經(jīng)前后周期性出現(xiàn)經(jīng)行乳脹、頭痛、泄瀉、浮腫、發(fā)熱、口糜、面部痤瘡、風(fēng)疹塊、抑郁或煩躁等一系列癥狀，常因內(nèi)分泌失調(diào)而黃體功能不全引起，?？蓪?dǎo)致不孕。
5 子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩、子宮發(fā)育不良和畸形;
6 重度營養(yǎng)不良、體型和體重指數(shù)(body mass index，BMI)即體重(kg)/身高(m2)異常等等。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：
對(duì)不孕癥的診斷和判斷，可以分成3個(gè)方面：
①查尋不孕原因;
②判斷預(yù)后;
③制定治療方案。
1.女方診斷
(1)詢問病史：
了解不孕的時(shí)間、月經(jīng)的情況，肥胖、有無溢乳等癥狀;性生活史，以及以前的關(guān)于不孕的檢查和結(jié)果;有無生長發(fā)育遲緩青春期發(fā)育是否正常，生殖器和第二性征發(fā)育情況以及有無先天性畸形;并詢問結(jié)婚年齡、有無避孕史(含避孕方式和避孕持續(xù)時(shí)間)，有無人流史(具體手術(shù)的時(shí)間、方式和手術(shù)時(shí)的孕周)，有無再婚史，過去生育情況，有無難產(chǎn)和產(chǎn)后大出血史;有無內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病、精神疾病、高血壓和消化系統(tǒng)疾病及用藥史;有無感染史，如炎癥、結(jié)核病;有無接觸有害化學(xué)物質(zhì)、放射線物質(zhì);有無手術(shù)史等;有無先天性遺傳性疾病、了解兄弟姐妹生育情況。
(2)全身體檢：檢查發(fā)育情況、身高、雙臂間距、體重、心肺、內(nèi)分泌器官、腹部檢查，特別檢查第二性征的發(fā)育和有無溢乳情況。
(3)婦科檢查：檢查外陰的發(fā)育、陰毛的分布、陰蒂的大小，大陰唇是否融合;陰道是否通暢、陰道黏膜色澤、白帶或分泌物性狀;宮頸有無炎癥，如糜爛、息肉;子宮的大小、位置和活動(dòng)度;附件區(qū)有無增厚、有無腫塊、腫塊的大小、質(zhì)地、活動(dòng)度，有無壓痛等。
2.男方診斷
詢問既往有無慢性疾病，如結(jié)核、腮腺炎等了解性生活情況，有無性交困難。在進(jìn)行全身檢查后，重點(diǎn)檢查生殖器有無畸形和病變，特別要檢查精液。
不孕癥疾病病因
(一)發(fā)病原因
不孕的原因可能在女方、男方或男女雙方。屬女方因素約60%，男方因素約30%，屬雙方因素約10%。
1.女性不孕因素
(1)外陰陰道因素：包括外陰、陰道發(fā)育異常、陰道損傷后形成粘連瘢痕性狹窄，影響精子進(jìn)入宮頸，影響授精、陰道炎癥等。
(2)宮頸因素：
宮頸是精子進(jìn)入宮腔的途徑，宮頸黏液量和性質(zhì)都會(huì)影響精子能否進(jìn)入宮腔。
宮頸管發(fā)育不良，細(xì)長，影響精子通過;宮頸管黏膜發(fā)育不良則腺體分泌不足、宮頸炎癥及贅生物，如宮頸息肉、宮頸肌瘤等阻塞宮頸管影響授精
(3)輸卵管因素：輸卵管具有運(yùn)送精子、拾卵及將受精卵運(yùn)送至宮腔的功能。輸卵管病變是不孕癥最常見因素，任何影響輸卵管功能的因素都影響授精。
輸卵管發(fā)育不全、輸卵管炎癥、輸卵管周圍病變等這些都是可以影響不孕的因素。
(4)子宮因素：
子宮先天性畸形、內(nèi)膜異常、子宮腫瘤等等這些都可以造成不孕。
(5)卵巢因素：卵巢發(fā)育異常、子宮內(nèi)膜異位癥、黃素化未破裂卵泡綜合征、卵巢腫瘤、黃體功能不足影響受孕。
(6)排卵障礙：引起卵巢功能紊亂而致不排卵的因素都可致不孕。
①中樞性影響：下丘腦-垂體-卵巢功能軸紊亂，引起月經(jīng)失調(diào)，如無排卵性月經(jīng)、閉經(jīng)等;垂體腫瘤引起卵巢功能失調(diào)而致不孕;精神因素如過度緊張、焦慮對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸可產(chǎn)生影響，抑制排卵。
②全身性疾?。褐囟葼I養(yǎng)不良、過度肥胖或飲食中缺乏某些維生素特別是E、A和B，可影響卵巢功能;內(nèi)分泌代謝方面的疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)或低下，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或低下，重癥糖尿病等也能影響卵巢功能導(dǎo)致不孕。
③卵巢局部因素：先天性卵巢發(fā)育不全，多囊卵巢綜合征、功能性卵巢腫瘤如顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤、睪丸母細(xì)胞瘤等影響卵巢排卵;卵巢子宮內(nèi)膜異位癥不但破壞卵巢組織，且可造成嚴(yán)重盆腔組織粘連而致不孕。
(7)女性不孕患者的心理因素主要體現(xiàn)在：自卑感，心神不安，精神緊張，社交減少，對(duì)生活缺乏興趣，焦躁多慮，失落感。
2.男性不孕因素
主要是生精障礙與輸精障礙。應(yīng)行外生殖器和精液的檢查，明確有無異常。
(1)精液異常：如無精子或精子數(shù)過少，活力減弱，形態(tài)異常。
影響精子產(chǎn)生的因素有：
①先天發(fā)育異常：先天性睪丸發(fā)育不全不能產(chǎn)生精子;雙側(cè)隱睪導(dǎo)致曲精管萎縮等妨礙精子產(chǎn)生。
②全身因素：慢性消耗性疾病，如長期營養(yǎng)不良、慢性中毒(吸煙、酗酒)、精神過度緊張可能影響精子產(chǎn)生。
③局部原因：腮腺炎并發(fā)睪丸炎導(dǎo)致睪丸萎縮;睪丸結(jié)核破壞睪丸組織;精索靜脈曲張有時(shí)影響精子質(zhì)量。
(2)精子運(yùn)送受阻：附睪及輸精管結(jié)核可使輸精管阻塞，阻礙精子通過;陽萎、早泄不能使精子進(jìn)入女性陰道。
(3)免疫因素：精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生對(duì)抗自身精子的抗體可造成男性不孕，射出的精子發(fā)生自身凝集而不能穿過宮頸黏液。
(4)內(nèi)分泌功能障礙：男性內(nèi)分泌受下丘腦-垂體-睪丸軸調(diào)節(jié)。垂體、甲狀腺及腎上腺功能障礙可能影響精子的產(chǎn)生而引起不孕。
(5)性功能異常：外生殖器發(fā)育不良或陽萎致性交困難等。
3.男女雙方因素
(1)缺乏性生活的基本知識(shí)。
(2)男女雙方盼子心切造成的精神過度緊張。
4.影響因素
影響受孕的一般因素，是排除生殖系統(tǒng)發(fā)育異?；蛏诚到y(tǒng)有器質(zhì)性病變而影響生育，還有以下因素可影響受孕。
(1)年齡：男性生育力最強(qiáng)年齡為24～25歲，女性為21～24歲。
(2)營養(yǎng)：營養(yǎng)與生殖功能的關(guān)系密切，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，婚后嚴(yán)重營養(yǎng)不良，貧血，消瘦及經(jīng)濟(jì)落后的生活貧困地區(qū)的婦女受孕能力較低或不孕。然而另一個(gè)極端是營養(yǎng)過剩，即過度肥胖，也可引起性腺功能減退，導(dǎo)致不孕或生育能力下降。
(3)微量元素與維生素：與男女的性功能，性激素的分泌有密切關(guān)系的元素：鋅、錳、硒、銅等元素，維生素E、A、C、B12，這些微量元素和維生素對(duì)維持人體生殖內(nèi)分泌的功能及下丘腦-垂體-性腺軸功能的協(xié)調(diào)起重要作用。如果微量元素嚴(yán)重不足甚至維生素缺乏者同樣可以降低受孕能力或引起不孕。
(4)精神因素：有的學(xué)者發(fā)現(xiàn)精神過度緊張或過度憂慮、焦急，致婦女情緒紊亂及各種心理失調(diào)，隨后通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)下丘腦-垂體-卵巢之間的內(nèi)分泌平衡產(chǎn)生影響，導(dǎo)致不排卵和閉經(jīng)而不孕。
(5)其他方面：不論男女，若存在不良嗜好，也會(huì)影響其生育能力，如長期吸煙、酗酒或接觸麻醉藥品、有毒物質(zhì)，還有環(huán)境及職業(yè)性的污染，如噪音、化學(xué)染料、汞、鉛、鎘等同樣可影響婦女的生育能力。
(二)發(fā)病機(jī)制
不孕癥是由于多種疾病和病因所致，所以發(fā)病機(jī)制不盡相同。
一、卵巢性不孕
(一)黃體期缺陷(LPD)
1.黃體功能不全導(dǎo)致孕酮分泌量低于正常，子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)改變與正常月經(jīng)周期時(shí)的改變相差2d以上。
2.黃體期縮短，黃體期≤8d，早卵泡期及黃體晚期之FSH濃度低于正常FSH/LH比值，明顯下降，卵泡成熟有缺陷，月經(jīng)中期雌二醇(E2)峰低黃體期孕酮分泌減少及缺乏預(yù)期的雌二醇上升。
3.無黃體期是一種嚴(yán)重的黃體期缺陷類型，無明顯的黃體功能。
(二)未破裂卵泡黃體化綜合征(LUFS)
卵細(xì)胞未能從成熟卵泡中排出，卵泡繼續(xù)黃體化并能產(chǎn)生孕酮。
(三)多囊卵巢綜合征(PCOS)
缺乏芳香化酶人導(dǎo)致血清雄激素(塞酮雄烯二酮、脫氫表雄酮)水平明顯升高，擾亂了下撤一垂體正常功能使血清LH水平增高，hH水平低或正常，LH/FSH比值異常。
二、外陰陰道性不孕
影響性交或阻礙精子的進(jìn)人。
三、宮頸性不孕
宮頸粘液異常，導(dǎo)致精子生存及發(fā)揮功能環(huán)節(jié)受到影響。
四、子宮性不孕
子宮畸形、子宮發(fā)育不良、過大的子宮肌瘤或由于生殖器官炎癥或盆腔子宮內(nèi)膜異位癥引起粘連，牽拉及推移等使宮體過度傾斜導(dǎo)致受精卵不能著床。
五、輸卵管性不孕
輸卵管的粘連，堵塞，炎癥影響精子的通過。
六、染色體異常性不孕
染色體異?？梢鹦韵侔l(fā)育異?；蛏车喇惓?。
七、免疫性不孕
有抗精子和抗透明帶兩種免疫性不孕，目前對(duì)后者的發(fā)病機(jī)理還不太清楚，因而臨床所指的免疫性不孕多半指抗精子兔疫性不孕。
不孕癥預(yù)防
1.了解生理知識(shí)及處理方法。一般女子在14歲左右的時(shí)候，月經(jīng)就會(huì)初潮，這是一種正常的生理現(xiàn)象，它象征著生殖系統(tǒng)已逐步發(fā)育成熟，是無須大驚小怪的。
2.講究經(jīng)期衛(wèi)生，預(yù)防感染。在月經(jīng)來潮期間，如不講究衛(wèi)生，那是很容易得各種婦女病，如月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、外陰炎、陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎，附件炎、盆腔炎等、這些病癥均會(huì)妨礙婚后受孕。
3.月經(jīng)不調(diào)應(yīng)早治：月經(jīng)不調(diào)是指經(jīng)期、經(jīng)色、經(jīng)量發(fā)生變化，或發(fā)生閉經(jīng)、痛經(jīng)、崩漏等，不孕婦女大都不同程度地存在著這些現(xiàn)象。因此，可以說月經(jīng)不調(diào)是難以受孕的信號(hào)。少女患月經(jīng)不調(diào)時(shí)，要及早治療，爭取一次治好，莫留后患?？刹扇≈嗅t(yī)治療，一般效果較好。
4.注意體育鍛煉，保持良好的心情對(duì)待月經(jīng)的到來。
5.在飲食方面，月經(jīng)期間的飲食也是非常值得注意的，宜溫?zé)?，忌寒?
6.月經(jīng)遲來要晚婚：有的少女月經(jīng)初潮時(shí)間較晚，直到18歲～20歲以后才見月經(jīng)，并且量少、色淡、質(zhì)稀。這說明生殖系統(tǒng)的功能比較低下，婚后不但不能懷孕，而且月經(jīng)情況每況愈下，直到閉經(jīng)或并發(fā)其他病癥。因此，凡是月經(jīng)遲來、發(fā)育比較遲緩的少女，應(yīng)認(rèn)真鍛煉，適當(dāng)輔以藥物調(diào)理。
不孕癥檢查
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
1.雌激素試驗(yàn)
孕激素試驗(yàn)陰性者可以行雌激素試驗(yàn)，以確定孕激素試驗(yàn)陰性原因是否為雌激素水平低下。
方法：口服己烯雌酚1mg/d，共20天，停藥后陰道出血為Ⅱ度閉經(jīng)，表明體內(nèi)雌激素水平低下。其病因在卵巢、垂體或下丘腦功能不良。若做GnRH垂體興奮試驗(yàn)后陰道無出血，則可明確子宮性閉經(jīng)。
2.孕激素試驗(yàn)
判斷卵巢有無雌激素分泌可行孕激素試驗(yàn)。
方法：每天肌肉注射黃體酮20mg，用3天，或每天肌內(nèi)注射10mg，用5天;亦可每天口服甲地孕酮5mg，用5天。
若停藥后3～7天出現(xiàn)陰道出血，表明該婦女體內(nèi)有一定的雌激素，為Ⅰ度閉經(jīng);若無出血?jiǎng)t為陰性，可能因?yàn)轶w內(nèi)雌激素水平極低、子宮內(nèi)膜增生不良，子宮內(nèi)膜被破壞或缺如(如嚴(yán)重子宮內(nèi)膜結(jié)核病、宮腔粘連或幼稚型子宮等)。
3.FSH、LH、PRL測(cè)定
適當(dāng)時(shí)測(cè)定血中的各種激素水平，可獲得卵巢的功能狀態(tài)及其影響環(huán)節(jié)等方面較多的信息，檢測(cè)血清中FSH、LH、PRL、E2可以鑒別卵巢或垂體性排卵障礙于閉經(jīng)。如確定卵巢是否已喪失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素。用放射免疫法測(cè)定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2值來鑒別卵巢或垂體性排卵障礙與閉經(jīng)(表1)。
(1)PRL：正常值為0～20µg/L，PRL>25µg/L，而FSH/LH水平低，則屬高催乳素血癥(hyperprolactinemia)，PRL升高時(shí)應(yīng)進(jìn)一步作頭顱X線攝片或CT檢查，排除垂體腫瘤。
(2)月經(jīng)周期中FSH正常值為5～20U/L，LH為5～25U/L。
①FSH、LH值>40U/L，可能的情況有：卵巢功能障礙，卵巢早衰，或卵巢發(fā)育不全，卵巢不敏感綜合征，分泌促性腺激素的腫瘤，17-羥化酶缺乏引起的原發(fā)性閉經(jīng)等。對(duì)原發(fā)性閉經(jīng)患者，應(yīng)作染色體核型分析及分帶檢查。
②LH>25U/L而FSH值正常、E2偏高或正常，特別是LH/FSH>3時(shí)，則可能為多囊卵巢綜合征，這時(shí)測(cè)定雄激素可發(fā)現(xiàn)雄烯二酮常上升。
③FSH，LH均<5U/L，示垂體功能減退，病變可能在垂體或下丘腦，而垂體與下丘腦病變的區(qū)別，需借助GnRH試驗(yàn)，如結(jié)果不明確，則做蝶鞍多向斷層攝片或CT檢查有無異常，多向斷層攝片異常時(shí)進(jìn)行眼底檢查。
4.GnRH垂體興奮試驗(yàn)
GnRH垂體興奮即LHRH試驗(yàn)，它可以區(qū)別下丘腦或垂體性閉經(jīng)，提示GnRH治療反應(yīng)。
方法：3ml生理鹽水加入50µg 10肽GnRH靜脈推注。分別取注射前后15，30，60和120min的血清測(cè)LH。LH峰值出現(xiàn)在用藥后15～30min，峰值出現(xiàn)在用藥后15～30min且絕對(duì)值增加7.5µg/L以上或LH較用藥前增高3倍以上為正常反應(yīng)，垂體功能良好;峰值出現(xiàn)在用藥后60～90min為延遲反應(yīng);若LH基值低，在6µg/L以下，用藥后增加值低于基值2倍為低反應(yīng)。
結(jié)果分類：
①用藥前FSH、LH低或正常，用藥后反應(yīng)正常為下丘腦功能不全型;
②用藥前FSH、LH低，用藥后無反應(yīng)為垂體功能不全型;
③用藥前FSH、LH基值大于30U/L，用藥后垂體過度反應(yīng)，為卵巢功能不全型，提示卵巢性閉經(jīng);
④用藥前LH高，為FSH一倍，用藥后LH為過度反應(yīng)，用藥前FSH低或正常，用藥后反應(yīng)正常為多囊卵巢綜合征。
5.促性腺激素試驗(yàn)
克羅米酚試驗(yàn)陰性，孕激素試驗(yàn)或雌激素試驗(yàn)陽性。于撤藥陰道出血后第5天肌注HMG 70～150U/d，在連續(xù)用藥過程中監(jiān)測(cè)排卵，卵泡成熟時(shí)，再肌注HCG 5000～10000U/d，有排卵為促性腺激素試驗(yàn)陽性。
6.克羅米酚試驗(yàn)
克羅米酚試驗(yàn)方法：Ⅰ度閉經(jīng)者在停藥后陰道出血第5天口服克羅米酚，50～100mg/d，共5天。陽性提示輕度下丘腦型閉經(jīng)。
克羅米酚可用于判斷發(fā)育遲緩女性的生殖軸是否正常。
7.ACTH興奮試驗(yàn)
ACTH 20mg，肌注，分別測(cè)用藥前、后24h尿17-酮類固醇和17-羥類固醇排泄量。PCOS者反應(yīng)正常，而腎上腺皮質(zhì)功能異常者17-酮類固醇和17-羥類固醇均明顯增高。
8.促甲狀腺素釋放素(TRH)刺激試驗(yàn)
TRH為一種三肽，能刺激垂體細(xì)胞，分泌促甲狀腺素與催乳素患者先排尿，臥床休息20min，將100µg TRH溶于生理鹽水中快速靜脈注射在5，10，15，30與60min抽血作測(cè)定，15min內(nèi)催乳素(PRL)如比基值高5～10倍，此類患者有高催乳素血癥的傾向。一般PRL<120µg/L為正常反應(yīng)，120～150µg/L為可疑，>150µg/L為過度反應(yīng)。
9.地塞米松抑制試驗(yàn)
適用于閉經(jīng)男性化患者。地塞米松0.5mg，每6小時(shí)1次，共2天或7天，比較用藥前尿17-酮類固醇，17-羥類固醇，血睪酮，血脫氫表雄酮等變化。若垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能正常，則用藥后由于負(fù)反饋?zhàn)饔?，抑制ACTH，尿17-酮類固醇和17-羥類固醇值降低。但Cushing綜合征、腎上腺皮質(zhì)腫瘤患者則不降低。
【其他檢查】
1.子宮頸黏液改變
宮頸黏液每天的分泌量為20～60ml，黏液呈堿性，pH值在7～8.5，排卵期黏液清亮，有利于精子的穿透。
(1)宮頸黏液結(jié)晶的分類：最典型的羊齒植物狀結(jié)晶，主干粗，分支密而長。不典型的，分支少而短或樹枝形象比較模糊，或黏液中只見到橢圓體。
(2)排卵前期的變化：黏液量增多，質(zhì)稀薄，拉絲性增加，可達(dá)陰道口，為10cm長。鏡下呈典型羊齒植物狀結(jié)晶。排卵后受孕激素影響，宮頸口逐漸關(guān)閉，黏液量減少，羊齒狀結(jié)晶逐步為橢圓體代替。
(3)性交后試驗(yàn)：近排卵期性交后臥床30s～1h后來院查子宮頸黏液，檢查子宮頸黏液中的精子是否存活。正常值為10～15活精子/HP，精子存活率受到子宮頸黏液性質(zhì)，其中有無抗精子抗體及精液本身的影響。
2.黃體酮試驗(yàn)
對(duì)閉經(jīng)患者給予黃體酮20mg，肌注1次/d，共3～5天，如子宮內(nèi)膜已受到雌激素刺激的準(zhǔn)備，撤退性出血多發(fā)生在2天后至2周內(nèi)。試驗(yàn)陽性表明體內(nèi)尚有一定量的雌激素產(chǎn)生，屬閉經(jīng)Ⅰ度，如為陰性，須再做人工周期試驗(yàn)。
3.人工周期試驗(yàn)
先用雌激素，如每天口服乙底酚0.5～1mg或結(jié)合雌激素0.625～1.25mg，連續(xù)21天，最后7天加用黃體酮，停藥2天至2周內(nèi)看有無撤退性出血，如有出血表明子宮內(nèi)膜無問題，對(duì)雌、孕激素有反應(yīng)，而是卵巢不能產(chǎn)生足量雌、孕激素，屬Ⅱ度閉經(jīng)。如無撤退性出血，提示內(nèi)膜的問題，主要是發(fā)生在子宮內(nèi)膜結(jié)核或多次刮宮后，內(nèi)膜形成瘢痕或?qū)m腔粘連(Asherman綜合征)。
4.垂體興奮試驗(yàn)
可采用國產(chǎn)GnRH-a9肽-阿拉瑞林(alarelin)25µg，靜脈注射15min后LH(黃體生成激素)升高2.5倍，60min后升高3.1倍。如不正常可能表示垂體功能受到損害。
5.陰道涂片
一般采取陰道上方側(cè)壁的刮片，用95%乙醇固定，巴氏染色。觀察陰道各層，包括底層、中層、表層的比例。表層有角化前及角化細(xì)胞。在輕度雌激素的影響下，角化細(xì)胞占20%以下;中度雌激素影響，角化細(xì)胞占20%～60%;高度雌激素影響，角化細(xì)胞占60%以上，已超過正常排卵期水平。一般按成熟指數(shù)(MI)報(bào)告即：底層細(xì)胞%/中層細(xì)胞%/表層細(xì)胞%，如左側(cè)數(shù)字增大即“左移現(xiàn)象”，表明雌激素水平下降，如右側(cè)數(shù)字增大即“右移現(xiàn)象”，則表明雌激素水平增高。為了解體內(nèi)雌激素變化可連續(xù)做陰道涂片觀察。
6.血液激素測(cè)定、染色體分析及免疫學(xué)
一般采取放射免疫方法，包括垂體卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睪酮(T)、催乳素(PRL)，前4種激素水平的周期性變化明顯，LH及FSH峰在排卵前24h出現(xiàn)，LH峰前24h有E2峰。排卵后P值才有所增長，報(bào)告測(cè)定值時(shí)一定要標(biāo)明月經(jīng)周期的天數(shù)。要了解卵巢的基本狀態(tài)或其儲(chǔ)備能力，應(yīng)當(dāng)在月經(jīng)周期第3天采血，近絕經(jīng)期FSH升高表明卵巢儲(chǔ)備能力降低。LH/FSF，T及PRL值在診斷PCOS及閉經(jīng)泌乳綜合征中的意義見前述。
有特殊指征時(shí)，如原發(fā)性閉經(jīng)或生殖器發(fā)育異常，應(yīng)做染色體核型檢查。
女方抗精子抗體及抗心磷脂抗體檢查，可應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定(ELISA)測(cè)血液中抗體，陽性對(duì)妊娠有不利影響。
其基本方法是將已知的抗原或抗體吸附在固相載體 ( 聚苯乙烯微量反應(yīng)板 ) 表面，使酶標(biāo)記的抗原抗體反應(yīng)在固相表面進(jìn)行，用洗滌法將液相中的游離成分洗除。
7.連續(xù)B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵
陰道B超探頭接近盆腔器官，不需充盈膀胱，可以較準(zhǔn)確地觀察卵泡發(fā)育，子宮內(nèi)膜厚度及特點(diǎn)。一般于月經(jīng)周期第8天開始，優(yōu)勢(shì)卵泡直徑接近18～22mm時(shí)排卵，卵泡消失，盆腔內(nèi)出現(xiàn)液體。優(yōu)勢(shì)卵泡不破裂而突然增大，可能是LUFS。如逐步縮小即是卵泡閉鎖。
8.精液化驗(yàn)
(1)精子密度：用血球計(jì)數(shù)器，數(shù)10方格以100萬/ml計(jì)算。
(2)精子活動(dòng)度：數(shù)20方格內(nèi)的活動(dòng)精子，如小于1000萬/ml，應(yīng)數(shù)100方格，包括活動(dòng)精子及精子總數(shù)，活動(dòng)度為活動(dòng)精子數(shù)(20～100格內(nèi))×100/精子總數(shù)(20～100格內(nèi)同上)，活動(dòng)度分為4級(jí)：Ⅲ級(jí)直線快速前進(jìn);Ⅱ級(jí)直線慢速前進(jìn);Ⅰ級(jí)原地打轉(zhuǎn);0級(jí)不活動(dòng)，各實(shí)驗(yàn)報(bào)告方式不一致，Macleod算法為0～4，0表明不活動(dòng)，1表明活動(dòng)不前進(jìn)，2表明前進(jìn)但速度慢，3為正常前進(jìn)活動(dòng)，4為快速前進(jìn)。
(3)精子形態(tài)：精液1滴加PBS 1%甲醛(formaldehyde)。用1%Eosin染色，用10% Nigrosin復(fù)染，觀察200個(gè)精子，分為精子頭異常、精子尾異常、中段異常。
正常精液化驗(yàn)結(jié)果：計(jì)數(shù)>2000萬/ml，活動(dòng)度(Ⅲ Ⅱ級(jí))>40%(2h內(nèi))，正常形態(tài)>30%，抗精子抗體試驗(yàn)(-)。每一標(biāo)本內(nèi)至少含1000萬活動(dòng)精子，顯微鏡高倍鏡下可見7～8個(gè)活動(dòng)精子，且無凝集。精漿量≥2.0ml，pH值7.2～7.8，白細(xì)胞<1×106/ml，高倍鏡下<3～4個(gè)。
9.前列腺液檢查：
前列腺炎可導(dǎo)致男性不孕。前列腺液檢查可為前列腺炎的診斷提供依據(jù)。
10.睪丸活檢或附睪抽吸術(shù)(TESA/PESA)：
是針對(duì)無精癥患者的進(jìn)一步檢查，若附睪或睪丸組織中有精子，則可以通過卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射試管嬰兒技術(shù)的方法獲得自己的后代，而不必行贈(zèng)精人工受精。
11.子宮輸卵管造影
造影時(shí)間選在月經(jīng)干凈后2～7天，造影后24h避免劇烈活動(dòng)。如局部造影劑堆積，表明盆腔內(nèi)有粘連。全身嚴(yán)重病患、子宮出血、刮宮術(shù)后禁忌做此項(xiàng)檢查。
子宮輸卵管造影(hysterosalpinography，HSG)系通過子宮頸管向子宮腔內(nèi)注入由高原子序數(shù)構(gòu)成的高比重物質(zhì)碘劑，在X線攝片下與周圍組織形成明顯的人工對(duì)比，使管腔顯影，從而了解子宮及輸卵管腔道內(nèi)情況
12.腹腔鏡檢查
在腹腔鏡直視下觀察盆腔，并經(jīng)宮頸口注入稀釋的美藍(lán)液20ml，行輸卵管通液，通暢者注入美藍(lán)液無阻力，即見美藍(lán)液自傘端流出，通而不暢者推液時(shí)有輕度阻力，輸卵管先膨大，屈曲，再見美藍(lán)液從傘端流出。不通者推液阻力大，未見美藍(lán)液自傘端流出，而從宮頸口漏出。盆腔內(nèi)病變表明輸卵管不通及通而不暢的原因?yàn)榕枨唤Y(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥及各種原因引起的盆腔炎癥。盆腔結(jié)核者輸卵管腫脹，與周圍組織廣泛粘連，或?qū)⒙殉埠洼斅压馨?，盆腔呈全封閉或半封閉狀態(tài)。其他結(jié)核特點(diǎn)如前述，有的還伴隨輸卵管瘺。
腹腔鏡見到輸卵管解剖異常在不孕婦女中較多，輸卵管解剖病變?nèi)巛斅压芘阅夷[，輸卵管小囊形成，輸卵管憩室等不影響妊娠;而輸卵管狹窄和輸卵管卷曲僅見于不孕婦女。大多數(shù)輸卵管變形是由于盆腔粘連所致。
13.宮腔鏡檢查
直視下檢查子宮腔內(nèi)情況，對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生、黏膜下小型子宮肌瘤、早期子宮內(nèi)膜癌、宮腔粘連、宮腔瘢痕、宮腔不全縱隔、宮內(nèi)膜鈣化等的診斷直觀有效。必要時(shí)與腹腔鏡同時(shí)進(jìn)行，更有利于全面評(píng)價(jià)病人的情況。
14.輸卵管鏡
輸卵管鏡能直接進(jìn)入輸卵管內(nèi)，檢查時(shí)不僅能準(zhǔn)確了解輸卵管阻塞的部位和程度以及輸卵管蠕動(dòng)的情況，還能發(fā)現(xiàn)輸卵管內(nèi)的息肉、粘連、瘢痕等器質(zhì)性病變。
15.子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查
子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查能夠反映卵巢功能及子宮內(nèi)膜對(duì)卵巢激素的反應(yīng)，并能發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜結(jié)核、息肉、炎癥等。排卵后子宮內(nèi)膜受孕激素作用呈分泌期改變。如黃體中期內(nèi)膜呈分泌期腺體分泌不足或較正常落后≥2天，結(jié)合BBT上升<12天，提示黃體功能不足。月經(jīng)周期第5～6天子宮內(nèi)膜仍呈分泌期變化應(yīng)注意黃體萎縮不全。
16.基礎(chǔ)體溫測(cè)定
排卵一般在周期第14天，黃體期應(yīng)持續(xù)(14±2)天。每天起床前在安靜狀態(tài)下測(cè)試體溫，溫度表置舌下5～10s，記錄體溫，將每天體溫連線，如呈雙相即排卵后受孕激素影響體溫上升0.3～0.6℃，月經(jīng)來潮日，體溫再下降。
綜合以上各種檢查的評(píng)價(jià)，通氣不適合作為輸卵管通暢性的確診手段，現(xiàn)在已基本廢棄不用，因?yàn)槎趸?CO2)來源困難，而使用空氣時(shí)有發(fā)生空氣栓塞的可能性，準(zhǔn)確率也只有50%，通液的結(jié)果也不夠客觀，但有時(shí)也可起到輕度粘連疏通的作用，可以作為初篩。子宮輸卵管碘油造影可顯示子宮及輸卵管內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)、結(jié)節(jié)串珠狀，卷曲增粗、僵直、積水等。X線片還可供他人參考分析，如碘油最后雖有彌散，但彌散局限表明盆腔內(nèi)有粘連，或傘端增大表明傘部有阻力粘連，水油珠表明輸卵管內(nèi)有積液。
不孕癥鑒別診斷
對(duì)于不孕者應(yīng)注意原發(fā)性不孕癥各種病因的鑒別診斷、繼發(fā)性不孕癥每種病因間的細(xì)小鑒別，以便得出準(zhǔn)確結(jié)論、找到恰當(dāng)有效的治療方案。
1.卵巢性不孕
是女性不孕中常見的原因之一有 15%-20%的不孕婦女有排卵缺陷，這種缺陷臨床常伴有月經(jīng)紊亂、不排卵或黃體功能不全未破裂卵泡黃素化綜合征等。
2.外陰陰道性不孕
陰道損傷后形成的癲痕粘連性狹窄或先天性無陰道、陰道橫隔，處女膜無孔或過厚堅(jiān)韌等都可能影響性交或阻礙精子的進(jìn)人。
3.宮頸性不孕
宮頸減液(CM)中所含的葡萄糖及其營養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)穿越宮頸時(shí)的精子的生存和活動(dòng)力有很大影響。精子和宮頸或液相互影響，是精子生存及發(fā)揮功能的重要關(guān)鍵性環(huán)節(jié)因?qū)m頸因素而致不孕者，占不孕總數(shù)的5%～10%。
4.子宮性不孕
單純性子宮性不孕少見，僅占不孕患者的2%左右。子宮畸形如馬鞍狀子宮縱隔或半縱隔子宮、雙角子宮、單角子宮及子宮發(fā)育不良均可致不孕;過大的子宮肌瘤或由于生殖器官炎癥或盆腔子宮內(nèi)膜異位癥引起粘連，牽拉及推移等使宮體過度傾斜也可致不孕;子宮內(nèi)膜結(jié)核在病變靜止后，不易被子宮內(nèi)膜組織切片所發(fā)現(xiàn)但影響胚胎著床;子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性損傷如：多次刮宮或刮宮過深，也導(dǎo)致受精卵不能著床。
5.輸卵管性不孕
輸卵管對(duì)生育有重要意義它在性激素和神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控下，組織結(jié)構(gòu)、生理生化等方面發(fā)生周期性變化對(duì)卵子的截獲，受精卵的輸送，給受精卵提供營養(yǎng)及新陳代謝的合適環(huán)境等均有極其重要的意義。
6.染色體異常性不孕
染色體異?？梢鹦韵侔l(fā)育異常或生殖道異常如腎上腺性腺綜合征與先天性卵巢發(fā)育不全癥(Turner綜合征)等。
7.免疫性不孕
免疫不孕是指患者排卵及生殖功能正常無致病因素發(fā)現(xiàn)、配偶精液常規(guī)檢查在正常范圍，但有抗生育免疫證據(jù)存在在不孕夫婦中免疫性不孕占5%-7%。有抗精子和抗透明帶兩種免疫性不孕，目前對(duì)后者的發(fā)病機(jī)理還不太清楚因而臨床所指的免疫性不孕多半指抗精子兔疫性不孕。
不孕癥飲食保健
1、不孕癥食療方：
米酒炒海蝦
原料：鮮海蝦400克、米酒250克、蔥姜末。
制法：海蝦洗凈去殼，放人米酒浸泡10分鐘。香油人熱鍋中燒沸后加蔥花爆鍋，再加入蝦、鹽、姜末翻炒至熟即可。
功效：溫補(bǔ)腎陽，活血調(diào)沖。
適應(yīng)癥：腎陽虛之不孕。
枸杞肉丁
原料：豬肉250克、枸杞15克、番茄醬50克。
制法：肉洗凈后切成小丁，用刀背拍松，加酒、鹽、濕淀粉拌和，腌制15分鐘后，滾上千淀粉，用六、七成熱的油略炸后撈出，待油熱后復(fù)炸并撈出，油沸再炸至酥盛起，枸杞磨成漿調(diào)入番茄醬、糖、白醋，成酸甜鹵汁后倒人余油中炒濃后投入肉丁拌勻即可。
功效：補(bǔ)益腎精、滋養(yǎng)陰血。
適應(yīng)癥：腎陰虛之不孕。
蟲草全雞
原料：冬蟲夏草10克、老母雞1只，姜、蔥、胡椒粉、食鹽、黃酒適量。
制法：老母雞殺好洗凈，雞頭劈開后納入蟲草10枚扎緊，余下的蟲草與蔥、姜同人雞腹中，放人罐內(nèi)，再注入清湯，加鹽、胡椒粉、黃酒，上籠蒸1.5小時(shí)，出籠后去姜、蔥，加味精調(diào)味即可。
功效：補(bǔ)腎助陽，調(diào)補(bǔ)沖任。
適應(yīng)癥：腎陽虛之不孕。
雀肉仙茅湯
原料：麻雀1只，紅棗10克、仙茅15克、芡實(shí)60克、食鹽適量。
制法：麻雀殺好·洗凈，紅棗洗凈去核，與其他原料一同人砂鍋內(nèi)加水適量，武火煮沸后用文火燉2小時(shí)，最后加鹽調(diào)味即可。
功效：溫腎壯陽。
適應(yīng)癥：陰冷刁;孕，帶下、子宮發(fā)育不良及男性腎陽不足，陽痿早泄、小便頻數(shù)、性欲淡漠等癥。
溫補(bǔ)鵪鶉湯
原料：鵪鶉2只，菟絲子15克、艾葉30克、川芎10克。 制法：鵪鶉殺好洗凈，菟絲子，艾葉、川芎用清水1200克煎至400克，去渣取汁;藥汁與鵪鶉一同隔水燉熟即可。
功效：溫腎固中。
適應(yīng)癥：婦女子宮寒冷、久不受孕、體質(zhì)虛損。
海帶薏仁蛋湯
原料：海帶、薏十二各50克、雞蛋1只。
制法：海帶洗凈切成條、薏仁洗凈，共放人高壓鍋內(nèi)燉至極爛后備用，鍋置旺火上，放油將打勻的雞蛋炒熟，再人海帶、薏仁，加鹽、胡椒粉、味精適量調(diào)味即成。
功效：利濕化痰，活血調(diào)經(jīng)。
適應(yīng)癥：痰濕內(nèi)阻之不孕。
薏米扁豆粥
原料：薏米30克、炒扁豆15克、山楂15克、紅糖適量。
制法：薏米、扁豆、山楂洗凈后人砂鍋中加水同煮成粥，熟后加入紅糖即可。
功效：健脾燥濕、化痰調(diào)經(jīng)。
適應(yīng)癥：痰濕內(nèi)阻之不孕。
當(dāng)歸桃仁粥
原料：當(dāng)歸12克、桃仁9克、白術(shù)12克、粳米50克。
制法：當(dāng)歸、桃仁、白術(shù)置砂鍋中，加水煮沸后再煎30分鐘，去渣人粳米，共煮為粥。
功效：活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)。
適應(yīng)癥：血瘀之不孕。
海參粥
原料：海參15克、大米60克，蔥姜末適量。
制法：海參用溫水泡發(fā)后洗凈切成小塊，大米洗凈，人鍋中，加人海參、蔥姜末、鹽及水，煮熬成粥即可。
功效：滋陰養(yǎng)血、清瀉虛火。
適應(yīng)癥：腎陰虛之不孕。
茉莉花糖茶
原料：茉莉花5克、白糖10克。
制法：茉莉花、白糖人杯、用沸水沖泡15—30分鐘即可。
功效：理氣解郁。
適應(yīng)癥：肝氣郁滯之不孕。
2、吃哪些食物對(duì)身體好：
1、各種魚類和魚子
這是機(jī)體消化吸收后制造卵子或精子的上佳原料，屬高蛋白，應(yīng)多食，蛋類每日可1-2只。雞蛋偏熱，鴨蛋偏涼，可交替食用。若屬宮寒不孕者，可多食雞蛋;而濕熱下注，經(jīng)常尿路感染、黃帶、赤帶的可食鴨蛋。另外魚子更是上等的蛋白質(zhì)食品，但民間有種流傳：“小孩子不能吃魚子，吃了要笨的。”這一點(diǎn)是沒有科學(xué)依據(jù)的，究其因由，可能是“一粒魚子一條命，吃了罪過”，符合舊時(shí)行善積德者心理。在俄羅斯，魚子醬是上等食品，吃的不是笨人，真笨的人吃不到上等魚子醬。但需要注意的是吃魚子要細(xì)嚼慢咽，有輕微的“吱吱”聲發(fā)出，細(xì)細(xì)品嘗卵黃的美味。如果囫圇吞棗，卵膜抗胃酸的能力很強(qiáng)，就會(huì)穿腸而過，完整排出，既未能吸收營養(yǎng)，又容易消化不良。魚子一次進(jìn)食以30-50g為宜，不宜過多，每周1-2次。
2、葷、腥食物可以多食
野味、魚類這些食品富有人體所需的各種營養(yǎng)成份，蛋白質(zhì)比素食類高得多。比如麻雀、野雞、野兔、鴿子、烏雞、牛、羊、豬肉、魚、蝦、龜、鱉這些血肉有情之品可滋養(yǎng)血肉有情之軀。俗語說：“離家莫食雀，食雀會(huì)起雀。”(陽為雀)。鹿肉比較難得，多食必起陽。話又說回來，當(dāng)今營養(yǎng)過剩者越來越多，熱補(bǔ)不如平補(bǔ)的穩(wěn)妥，而多種水產(chǎn)品則多性平偏涼。生蝦仁浸油，滋陰補(bǔ)腎，有助于生精，可以一試。其它像甲魚、龍蝦、大閘蟹等則價(jià)格比較昂貴，也不必一味追趕潮流，選擇效價(jià)適個(gè)體經(jīng)濟(jì)狀況的則可。
3、鰻和鰻精
鰻魚鮮美，是日常飲食的佳肴之一，其性平味甘，自古入藥。《本草匯言》曰：“補(bǔ)腎臟，壯虛羸。”淡水河鰻格外鮮嫩，且入藥無海貨多發(fā)物的弊病?，F(xiàn)在市面上有國產(chǎn)和合資的鰻制品出售，如鎮(zhèn)江和和保健制藥有限公司出產(chǎn)的“和和鰻精膠囊”。經(jīng)藥理研究表明確有滋陰補(bǔ)腎，促進(jìn)蛋白同化，提高免疫功能和交配能力的作用，不孕育者可嘗試之。
4、自制牛鞭膏
牛鞭如選帶睪丸者則效更佳。方法如下：先洗凈，斬段，清水煮沸，棄去腥水，再仔細(xì)去毛及雜物，注意要用筷子通凈尿道內(nèi)的“臊物”，最后加入黃酒500-1000ml，白酒250ml，蔥，姜放入高壓鍋，煮開后用小火燉爛至膏狀。竅門是加入一匙紅塘和半杯啤酒，不要加水。牛鞭膏富含蛋白質(zhì)和各種水解物。另外還可以請(qǐng)中醫(yī)開方，煎成濃汁后混入膏內(nèi)。每天空腹服用50ml左右。自制若麻煩的話，市面上也有成品出售，如上海蔡同德堂中藥廠生產(chǎn)的牛鞭補(bǔ)腎膏，質(zhì)量穩(wěn)定，服用較方便，運(yùn)用于腎陽不足，腎氣虧損，陽痿遺精，腰酸膝軟，畏寒肢冷等癥見者。
5、豬、牛骨湯
骨頭湯富含骨髓，骨髓的有效物質(zhì)有助于造血、生精、改善性功能，提高性
生活質(zhì)量。煮之前先將湯骨敲斷，煮時(shí)加少量米醋，這樣能使骨髓的有效物質(zhì)更多地溶入湯內(nèi)。
6、木耳、冰糖羹
白木耳潤肺，黑木耳補(bǔ)腎。黑白木耳同用有金水相生之妙。黑白木耳比例自定，先煮開黑木耳，文火煨3個(gè)小時(shí)，再加入白木耳，煮開后文火煨1小時(shí)至爛似細(xì)泥，加入冰糖適量備用，每日250ml，空腹服用，冬季可加入適量紅棗。
7、生薏苡粥
生薏苡仁洗凈，加水，煮酥爛如泥，每日250ml，空腹服用。薏苡仁，味甘、淡，性微寒。功能健脾，滲濕，清肺，排膿，性微寒而不傷胃，益脾而不滋膩，是清補(bǔ)利濕佳品，男女老少皆可用，有濕熱者用之尤宜。市場上有國產(chǎn)和泰國進(jìn)口兩種，宜用國產(chǎn)者，效較優(yōu)。
8、人參類
人參益氣、生精，又壯陽之功，男子服用效果更佳。
9、素補(bǔ)類
黑芝麻、核桃肉、桂圓肉、津小棗、蓮子肉等，用阿膠煉成膏滋，每日50-100ml，空腹服用，補(bǔ)氣益血，宜女子服用。氣血兩虛，頭暈?zāi)垦！Ｐ募?、失眠、食欲不振者尤宜?/p>
平時(shí)飲食要清淡而有營養(yǎng)，多食新鮮蔬菜水果，注意葷素搭配，少食酸辛辣苦的調(diào)料，忌食毛筍，雪里蕻咸菜。不孕育者，往往身受所苦，相關(guān)癥狀不多，臨床須注意藥、食兼用。
3、最好不要吃哪些食物：
高蛋白：主要包括肉、蛋、奶、豆等，含量超過25%，就會(huì)干擾胚胎發(fā)育初期的正?；蛴∮洠绊懪咛ブ埠吞喊l(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)幾率增加。
胡蘿卜：含有豐富的胡蘿卜素、多種維生素以及對(duì)人體有益的其他營養(yǎng)成分，但婦女過多吃胡蘿卜后，攝入的大量胡蘿卜素會(huì)引起閉經(jīng)和抑制卵巢的正常排卵功能，所以欲生育的婦女不宜多吃胡蘿卜，否則容易引發(fā)不孕不育。
吃得過少：現(xiàn)代女性中有很多人為追求窈窕身材，經(jīng)常節(jié)食，從而造成身體缺乏某些營養(yǎng)素。而卵子是否能夠受精，與它們的活力有很大關(guān)系;如果營養(yǎng)不足，會(huì)使卵子的活力下降，或月經(jīng)不正常，導(dǎo)致難以受孕。而且，孕前營養(yǎng)不足還會(huì)影響孕初剛形成的胚胎發(fā)育，孕初正是心、肝、腎、腸、胃等重要器官分化時(shí)期，腦也在快速發(fā)育，必須從母體獲得各種充足的營養(yǎng)，而這些營養(yǎng)需要母體在孕前就進(jìn)行儲(chǔ)備，否則胎兒的早期發(fā)育會(huì)受到影響，如低體重兒幾率增大或發(fā)育畸形;另外，孕前營養(yǎng)不足還會(huì)影響乳房發(fā)育，造成產(chǎn)后泌乳不足，影響母乳喂養(yǎng)。
酒：眾所周知，酒的主要成分是乙醇，乙醇能使身體里的兒茶酚胺濃度增高，可導(dǎo)致女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、卵子生成變異、無性欲或停止排卵等。
咖啡：咖啡對(duì)受孕有直接影響。經(jīng)調(diào)查表明，每天喝一杯咖啡以上的女性，懷孕的可能性只是不喝此種飲料者的一半。因此，女性如果打算懷孕，就應(yīng)該少飲咖啡。
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