農(nóng)藥中毒
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：全身
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：主要發(fā)生于農(nóng)藥廠生產(chǎn)的包裝工和農(nóng)村施用農(nóng)藥人員
- 典型癥狀：共濟失調(diào) 腦細胞出現(xiàn)營養(yǎng)不良性蛻變 惡心 煩躁不安 酩酊感
一、癥狀
1、觀察對象 有輕度毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而全血膽堿酯酶活性不低于70%者；或無明顯中毒臨床表現(xiàn)，而全血膽堿酯酶活性在前705以下者?！〖毙灾卸靖鶕?jù)時間大量有機磷接觸史，臨床表現(xiàn)，結(jié)合全血膽堿酯酶活性降低。職業(yè)性中毒參考作業(yè)環(huán)境與皮膚污染檢測，尿代謝產(chǎn)物測定，食品污染所致中毒參考剩余食品或洗胃液檢測及人群流行病學，進行綜合分析，排除其他疾病后，方可診斷。
2、急性輕度中毒 短時間內(nèi)接觸較大量的有機磷農(nóng)藥后，在24小時內(nèi)出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力等癥狀，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般在50%～70%。
3、急性中度中毒 除較重的上述癥狀外，還有肌束震顫、瞳孔縮小，輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清楚或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%～50%。
4、急性重度中毒 除上述癥狀外，并出現(xiàn)下列情況之一者，可診斷為重度中毒：（1）肺水腫；（2）昏迷；（3）呼吸麻痹；（4）腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。
5、遲發(fā)性神經(jīng)病 在急性重度中毒癥狀消失后2～3周，有的病例可出現(xiàn)感覺、運動型周圍神經(jīng)病，神經(jīng)-肌電圖檢查顯示神經(jīng)原性損害。
表3-1 其他農(nóng)藥
類別與主要品種理化特性毒理臨床表現(xiàn)防治
氨基甲酸酯類：西維因
（N'-甲基氨基甲酸-1-萘酯）
白色晶狀固體，熔點142℃，難熔于水，溶于丙酮、苯、乙醇等有機溶劑，對光熱及酸性物質(zhì)穩(wěn)定，遇堿易破壞。經(jīng)呼吸道、消化道皮膚吸收，經(jīng)口中毒為多。在體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合成氨基甲?；憠A酶復合體，易水解，膽堿酯酶復能快。與有機磷中毒相似，以毒蕈堿樣癥狀明顯，病情較輕，病程較短，恢復較快。阿托品有效，不可使用肟類復能劑。
甲脒類：殺蟲脒
[N’-（4-氯鄰甲苯基）-N，N-二甲基甲脒）]
基質(zhì)為白色結(jié)晶，有氨樣氣味，微溶于水，易溶于苯、氯仿、乙烷，弱酸、弱堿中易水解，劑型為乳油。經(jīng)呼吸道、消化道及皮膚吸收。職業(yè)接觸主要經(jīng)皮膚進入。在體內(nèi)代謝為對氯磷甲苯胺。引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮、后抑制、高鐵血紅蛋白癥及出血性膀胱炎。頭昏、頭痛、乏力至嗜睡、昏迷、紫紺、尿頻、尿急、尿痛和血尿。肥皂水清洗皮膚污染；紫紺者以1～2mg/kg美藍加50%葡萄糖溶液靜脈緩注；出血性膀胱炎者用5%NaHCO3靜脈滴注。
擬除蟲菊酯類：氰戊菊酯（殺滅菊酯）（C25H22CLCNO3）琥珀色粘稠液體，難溶于水，易溶于有機溶劑。主要經(jīng)呼吸道、消化道吸收，其次經(jīng)皮膚入體。抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)Ca-Mg-ATP酶活性，使突觸后神經(jīng)興奮性增高，伴皮膚粘膜刺激的癥狀。面部異常感覺，皮膚和呼吸道粘膜刺激癥狀，頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、肌束震顫、重者陣發(fā)性抽搐，意識障礙。對癥處理與支持療法。
臨床表現(xiàn)：
1、急性中毒 臨床表現(xiàn)可分三類：
（1）毒蕈堿樣癥狀：早期即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌增多，嚴重時出現(xiàn)肺水腫。
（2）煙堿樣癥狀：病情加重時出現(xiàn)全身緊束感，言語不清，胸部、上肢、面頸部以至全身肌束震顫，胸部壓迫感，心跳頻數(shù)，血壓升高，嚴重時呼吸麻痹。
（3）中樞神經(jīng)癥狀：頭昏、頭痛、乏力、煩躁不安，共濟失調(diào)，重癥病例出現(xiàn)昏迷、抽搐，往往因呼吸中樞或呼吸肌麻痹而危及生命。
（4）遲發(fā)性神經(jīng)?。阂话阍诩毙灾卸景Y狀緩解后8天～14天，出現(xiàn)感覺障礙，繼而發(fā)生下肢無力，直至下肢遠端弛緩性癱瘓，嚴重者可累及上肢，多為雙側(cè)。
2、慢性中毒 多見于農(nóng)藥廠工人。突出的表現(xiàn)是神經(jīng)衰弱癥候群與膽堿酯酶活性降低。有的有機磷農(nóng)藥可引起支氣管哮喘、過敏性皮炎及接觸性皮炎。
一、病因
有機磷農(nóng)藥可經(jīng)消化道、呼吸道及完整的皮膚和粘膜進入人體。職業(yè)性農(nóng)藥中毒主要由皮膚污染引起。吸收的有機磷農(nóng)藥在體內(nèi)分布于各器官，其中以肝臟含量最大，腦內(nèi)含量則取決于農(nóng)藥穿透血腦屏障的能力。
體內(nèi)的有機磷首先經(jīng)過氧化和水解兩種方式生物轉(zhuǎn)化；氧化使毒性增強，如對硫磷在肝臟滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的混合功能氧化酶作用下，氧化為毒性較大的對氧磷；水解可使毒性降低，對硫磷在氧化的同時，被磷酸酯酶水解而失去作用。其次，經(jīng)氧化和水解后的代謝產(chǎn)物，部分再經(jīng)葡萄糖醛酸與硫酸結(jié)合反應而隨尿排出；部分水解產(chǎn)物對硝基酚或?qū)ο趸追拥戎苯咏?jīng)尿排出，而不需經(jīng)結(jié)合反應。
有機磷農(nóng)藥中毒的主要機理是抑制膽堿酯酶的活性。有機磷與膽堿酯酶結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶失去催化乙酰膽堿水解作用，積聚的乙酰膽堿對膽堿有神經(jīng)有兩種作用：
1、毒蕈堿樣作用 乙酰膽堿在副交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配的效應器細胞膜上與毒蕈堿型受體結(jié)合，產(chǎn)生副交感神經(jīng)末梢興奮的效應，表現(xiàn)為心臟活動抑制，支氣管胃腸壁收縮，瞳孔插約肌和睫狀肌收縮，呼吸道和消化道腺體分泌增多。
2、煙堿樣作用 乙酰膽堿在交感、副交感神經(jīng)節(jié)的突觸后膜和神經(jīng)肌肉接頭的終極后膜上煙堿型受體結(jié)合，引起節(jié)后神經(jīng)元和骨骼肌神經(jīng)終極產(chǎn)生先興奮、后抑制的效應。這種效應與煙堿相似，稱煙堿樣作用。
乙酰膽堿對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，主要是破壞興奮和抑制的平衡，引起中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，大量積聚主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，可引起昏迷等癥狀。
有機磷與膽堿酯酶結(jié)合形成的磷酰化膽堿酯酶有兩種形式。一種結(jié)合不穩(wěn)固，如對硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷等，部分可以水解復能；另一種形式結(jié)全穩(wěn)固，如三甲苯磷、敵百蟲、敵敵畏、對溴磷、馬拉硫磷等，使被抑制的膽堿酶不能再復能，可謂膽堿酯酶老化。
膽堿酯酶不能復能，可以引起遲發(fā)影響，如引起周圍神經(jīng)和脊髓長束的軸索變性，發(fā)生遲發(fā)性周圍神經(jīng)病。
預防：
(一)預防農(nóng)藥污染與中毒
我國農(nóng)藥中毒高發(fā)的原因主要是：生產(chǎn)工藝落后，保管不嚴、配制不當、任意濫用、操作不善、防護不良。因此，預防的重點是：
1、改革農(nóng)藥生產(chǎn)工藝，特別是出料、包裝實行自動化或半自動化;
2、嚴格實施農(nóng)藥安全使用規(guī)程
(1)配藥、拌種要有專用工具和容器，配制濃度確當，防止污染環(huán)境;
(2)噴藥時遵守安全操作規(guī)程，噴藥工具有專人保管和維修，防止堵塞、滲漏;
(3)合理使用農(nóng)藥。劇毒農(nóng)藥不得用于成熟期的食用作物及果樹治蟲。食用作物或果樹使用農(nóng)藥應嚴格規(guī)定使用期限。嚴禁濫用農(nóng)藥;
3、農(nóng)藥實行專業(yè)管理和嚴格保管，防止濫用;
4、加強個人防護與提高人群自我保健意識。
(二)接觸人群中毒篩檢
1、對農(nóng)藥中毒高危人群，如農(nóng)藥廠農(nóng)藥出料、包裝工，檢修工;農(nóng)忙季節(jié)農(nóng)藥配制、施藥人員，以血液膽堿酯酶作為篩檢指標，定期進行農(nóng)藥中毒篩檢。
2、對敵敵畏、敵百蟲、馬拉硫磷等急性中毒患者，在急性中毒癥狀消失后，以神經(jīng)-肌電圖進行篩檢。早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性周圍神經(jīng)病。
結(jié)合全血膽堿酯酶活性降低，參考作業(yè)環(huán)境與皮膚污染檢測，尿代謝產(chǎn)物測定，食品污染所致中毒參考剩余食品或洗胃液檢測及人群流行病學，進行綜合分析
一、鑒別診斷
1、急性中毒 臨床表現(xiàn)可分三類：
（1）毒蕈堿樣癥狀：早期即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌增多，嚴重時出現(xiàn)肺水腫。
（2）煙堿樣癥狀：病情加重時出現(xiàn)全身緊束感，言語不清，胸部、上肢、面頸部以至全身肌束震顫，胸部壓迫感，心跳頻數(shù)，血壓升高，嚴重時呼吸麻痹。
（3）中樞神經(jīng)癥狀：頭昏、頭痛、乏力、煩躁不安，共濟失調(diào)，重癥病例出現(xiàn)昏迷、抽搐，往往因呼吸中樞或呼吸肌麻痹而危及生命。
（4）遲發(fā)性神經(jīng)病：一般在急性中毒癥狀緩解后8天～14天，出現(xiàn)感覺障礙，繼而發(fā)生下肢無力，直至下肢遠端弛緩性癱瘓，嚴重者可累及上肢，多為雙側(cè)。
2、慢性中毒 多見于農(nóng)藥廠工人。突出的表現(xiàn)是神經(jīng)衰弱癥候群與膽堿酯酶活性降低。有的有機磷農(nóng)藥可引起支氣管哮喘、過敏性皮炎及接觸性皮炎。
(1)選用農(nóng)藥殘留少的蔬菜。有些人買菜時故意挑選那些有蟲口的蔬菜，這是有一定道理的。因為蟲口越多，使用農(nóng)藥的種類與濃度就相對沒有那么嚴重。
(2)選用農(nóng)藥污染少的蔬菜種類。葉菜類中生菜、芹菜、茼蒿等蔬菜因病蟲害感染較少，施用農(nóng)藥也就較少。以地下部分為食用部分的蔬菜如蘿卜、胡蘿卜、、馬鈴薯、芋頭、慈姑等，因其食用部分長在土里，難以直接接觸到農(nóng)藥，所以這些蔬菜食用起來較為安全。如能選用不施農(nóng)藥的無土栽培蔬菜，那就可以絕對放心了。
(3)在夏季高溫季節(jié)，病蟲害更為嚴重，生產(chǎn)者使用農(nóng)藥也較多，所以此時食用蔬菜時尤其更要引起注意。而在梅雨季節(jié)，生產(chǎn)者使用農(nóng)藥較少，即使施了農(nóng)藥，農(nóng)藥很快就會被雨水沖洗掉，所以此時的蔬菜殘留農(nóng)藥較少，食用也較為安全。
(4)食用蔬菜之前最好能做到“一浸、二洗、三燙”這三步，另外對瓜類蔬菜，最好能把皮削去，這樣就可以把殘留在蔬菜表面的農(nóng)藥減少到最低程度，甚至完全除去。
