一、癥狀

門靜脈高壓主要是由各種肝硬化引起的，在我國絕大多數(shù)是由肝炎肝硬化所致，其次是血吸蟲性肝硬化和酒精性肝硬化。關(guān)于各種類型的肝硬化的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查特點參見肝硬化。本癥多見于中年男性，病情發(fā)展緩慢，其主要的臨床表現(xiàn)有：脾臟腫大、腹水、門體側(cè)支循環(huán)的形成及門脈高壓性胃腸病，其中以門體側(cè)支循環(huán)的形成最具特征性。這些臨床表現(xiàn)常伴有相應(yīng)的并發(fā)癥，如脾功能亢進(jìn)、原發(fā)性腹膜炎、消化道出血、肝性腦病及低蛋白血癥等。

 　1.脾大、脾功能亢進(jìn)

充血性脾大是本病的主要臨床表現(xiàn)之一，也是臨床最早發(fā)現(xiàn)的體征。Sherlock認(rèn)為，如果病人臨床不能觸及脾臟，B超或X線檢查也不能顯示脾大，則本病診斷依據(jù)不充分，值得懷疑。其發(fā)生率約80%左右。

(1)脾大發(fā)生的原因：

①脾動脈擴(kuò)張：由于脾動脈擴(kuò)張，血流量增加，脾靜脈輸出血流阻力增加和門靜脈壓力逆?zhèn)鞯狡?，使脾臟發(fā)生被動性充血腫大，脾組織和脾內(nèi)纖維組織增生，導(dǎo)致脾大。

②脾臟單核巨噬細(xì)胞增生：最近的研究表明，約1/3的患者脾亢在實行各種門腔分流術(shù)后不能緩解，甚至個別患者的脾亢發(fā)生在門脈減壓術(shù)后。其原因為：由于腸道抗原物質(zhì)經(jīng)門體側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，被脾臟識別攝取;或經(jīng)脾靜脈直接逆流入脾，抗原刺激脾臟單核巨噬細(xì)胞增生，形成脾功能亢進(jìn)、脾大。

(2)臨床特征與表現(xiàn)：

脾大伴有脾功能亢進(jìn)時病人表現(xiàn)有白細(xì)胞減少、增生性貧血和血小板減低。易并發(fā)貧血、發(fā)熱、感染及出血傾向。有脾周圍炎時脾臟可有觸痛。

一般情況下，門靜脈高壓往往伴有脾大、脾功能亢進(jìn)，但三者之間缺乏相關(guān)性，不成比例。脾臟的大小、活動度、質(zhì)地與病程病因相關(guān)。如大結(jié)節(jié)性肝硬化者比小結(jié)節(jié)性肝硬化者脾大明顯，血吸蟲性肝硬化比酒精性肝硬化者脾大更為突出。

2.腹水 

正常人腹腔內(nèi)僅有少量液體，為漿膜液，最多不超過200ml，起潤滑作用。主要含水分和少量其他物質(zhì)，經(jīng)過腹膜臟層出入。肝硬化晚期出現(xiàn)門靜脈高壓時，腹水形成的速度超過重吸收的速度，常伴發(fā)腹水，其腹水量往往超過500ml，多在1～4L左右，有時達(dá)5～6L以上，最多時可達(dá)30L。腹水主要來自體內(nèi)細(xì)胞外液的滲入。

(1)發(fā)病機(jī)制：.

腹水發(fā)生的機(jī)制比較復(fù)雜，主要有以下幾種學(xué)說：

①經(jīng)典學(xué)說(又稱充盈不足學(xué)說)：該學(xué)說于1960年提出。該學(xué)說認(rèn)為肝硬化門靜脈血經(jīng)肝血竇流入下腔靜脈通路受阻，肝內(nèi)血流阻滯，肝血竇和腹腔內(nèi)臟血管壓力增加、淋巴液產(chǎn)生增多、漏入腹腔，有效循環(huán)血容量不足，又導(dǎo)致繼發(fā)性腎素-血管緊張素-醛固酮產(chǎn)生過多，作用于腎小管，造成水鈉潴留，維持或加重腹水。

②泛溢學(xué)說：Lieberman等于1969年提出，與經(jīng)典學(xué)說相反。認(rèn)為門靜脈高壓激活了肝血竇周圍豐富的神經(jīng)纖維和壓力感受器，通過肝腎神經(jīng)反射弧，使腎小管對鈉的重吸收增加，導(dǎo)致鈉水潴留，又使全身血容量增加30%，血漿內(nèi)液體則從內(nèi)臟血管床泛溢出來而形成腹水。即先有鈉水潴留，繼之產(chǎn)生腹水。

③外周動脈擴(kuò)張學(xué)說：Schrier等于1988年提出。該學(xué)說認(rèn)為肝硬化形成后，先是內(nèi)臟小動脈擴(kuò)張，繼之體循環(huán)動脈擴(kuò)張，結(jié)果導(dǎo)致有效動脈容量不足，從而激活神經(jīng)、內(nèi)分泌因子，促進(jìn)鈉水潴留，形成腹水。

④選擇性肝腎假說：Wong F等于1997年提出。該學(xué)說將肝硬化腹水發(fā)展分成了腹水前期、反應(yīng)性腹水期、頑固性腹水期和肝腎綜合征期4個階段。每個階段腹水形成的主導(dǎo)機(jī)制不同。腹水前期由于腎臟對鈉的處置障礙，過量攝入鈉鹽可引起水鈉潴留。是由于肝功能不全和門靜脈壓力增加通過神經(jīng)反射直接影響了腎臟對鈉鹽的處理，但這種鈉水潴留是自限性的。反應(yīng)性腹水期腎臟鈉水潴留明顯增加而使總血容量擴(kuò)張，外周動脈擴(kuò)張，引起腹水形成。頑固性腹水期，肝病嚴(yán)重，明顯的鈉水潴留，RAA系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，外周血管對血管活性物質(zhì)反應(yīng)性降低。但腎臟血管對血管收縮劑非常敏感，腎臟對鈉重吸收下一步增加而排泌減少，抵抗利尿劑和利鈉因子的作用。肝腎綜合征期由于外周動脈進(jìn)一步擴(kuò)張而出現(xiàn)低血壓，致有效循環(huán)血容量不足，血管收縮物質(zhì)合成增加，特別是血漿內(nèi)皮素水平增加，導(dǎo)致選擇性腎臟低灌注、嚴(yán)重鈉水潴留和腎功能衰竭。

此外，低蛋白血癥、感染等因素也參與腹水的形成。

(2)臨床特征及表現(xiàn)：

腹水可突然或逐漸發(fā)生，前者常有誘因，如上消化道大出血、感染、酗酒等，致肝功能迅速且明顯惡化，血漿白蛋白明顯下降，去除誘因后，腹水較易消除。后者常無明顯誘因，先有間歇性腹脹，數(shù)月后始證明有腹水，并持續(xù)增加，不易消除。腹水發(fā)生后，除有肝功能減退及門靜脈高壓所致的全身癥狀外，尚有其他表現(xiàn)：腹水量少時僅有輕度腹脹感，隨著腹水量的增多，腹脹加重，并有食欲不振、尿少，甚至因過度腹脹引起腹肌疼痛或呼吸困難、心功能障礙及活動受限。體征方面有：直立位時下腹飽滿，仰臥時蛙狀腹，臍至劍突距離增大，臍至恥骨聯(lián)合距離縮短。腹壁可有妊娠樣白紋，甚或紫紋。腹壁、下肢或全身性凹陷性水腫，甚或陰囊水腫。胸膝臥位叩診可發(fā)現(xiàn)300ml腹水，如有移動濁音或波動感，腹水已超過1000ml。大量腹水時腹壁變薄，血管顯露或怒張。可并發(fā)臍疝、股疝、切口疝、膈疝甚或胸腔積液。

3.門體側(cè)支循環(huán)的形成

 門體側(cè)支循環(huán)的建立和開放是門靜脈高壓的獨特表現(xiàn)，它不僅是診斷門靜脈高壓的重要依據(jù)，而且具有重要的臨床意義。

常見和其他部位的側(cè)支循環(huán)，前已述及，不再贅述。現(xiàn)主要就其重要臨床意義進(jìn)行簡述。

(1)出血：

出血是門體側(cè)支循環(huán)形成靜脈曲張后破裂引起的，是嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制：

①爆破學(xué)說：主要由于門靜脈高壓引起靜脈曲張內(nèi)流體靜壓過高，導(dǎo)致破裂出血。

②糜爛學(xué)說：由于局部黏膜淤血，營養(yǎng)不良，黏膜糜爛，在外來機(jī)械性壓力作用下，使變薄、變脆的曲張靜脈壁受到外部損傷破裂出血。

③近來研究認(rèn)為引起曲張靜脈破裂的原因不是壓力本身，而是曲張靜脈壁的強(qiáng)度。由于曲張靜脈壁的張力過高而造成曲張靜脈壁破裂出血。

出血最常見、最嚴(yán)重的是食管、胃底靜脈曲張破裂出血，引起嘔血、黑便及休克、肝性腦病等臨床表現(xiàn)。其發(fā)生率約占上消化道出血的52.4%。其次是直腸靜脈叢曲張形成痔核。痔核破裂可導(dǎo)致便血及慢性失血性貧血等臨床表現(xiàn)。發(fā)生率均占10%～40%。其他部位出血臨床較少見。如腹腔出血、腹膜后出血、陰道出血或血尿等引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，但臨床上不易查明出血的來源及性質(zhì)。

(2)門體分流性腦?。?/p>

約有10%～20%的肝硬化患者，肝細(xì)胞代償功能尚佳，但腸道產(chǎn)生的毒性物質(zhì)未經(jīng)肝臟代謝，而經(jīng)肝外門體側(cè)支循環(huán)分流直接進(jìn)入體循環(huán)，引起自發(fā)性門體分流性腦病(portal-systemic encephalopathy)，是肝性腦病的一種類型(詳見肝性腦病)。是一種以代謝紊亂為基礎(chǔ)，以意識改變和障礙或昏迷為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的綜合病征。病人大多在攝入大量蛋白質(zhì)后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，限制蛋白質(zhì)攝入病情?？勺孕芯徑?。

(3)腹壁和臍周靜脈曲張：

門靜脈高壓時臍靜脈重新開放，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周腹壁形成迂曲的靜脈，血流方向為：臍以上向上，臍以下向下。以此血流方向可資與上或下腔靜脈梗阻造成的側(cè)支循環(huán)相鑒別。腹壁靜脈曲張顯著者可呈海蛇頭狀稱水母頭征。沿靜脈可觸及震顫或聞及雜音，稱之為克-鮑綜合征。

4.門靜脈高壓性胃腸血管病(portal hypertensive gastrointestinal vasculopathy，PHGIV)

門靜脈高壓性胃腸血管病是指長期門靜脈高壓所導(dǎo)致的胃腸黏膜血管病變，其發(fā)病部位依次為胃、小腸、大腸和直腸。病理改變?yōu)槲改c道微循環(huán)障礙、黏膜缺血性改變。根據(jù)其發(fā)病部位分為：

(1)門靜脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)：

門靜脈高壓病人常發(fā)生胃黏膜炎癥、糜爛和潰瘍，總發(fā)生率約為90%，也是本癥患者并發(fā)上消化道出血的重要原因之一(約為30%～40%)。過去常稱為急性出血性胃炎或急性胃黏膜病變等。目前已被公認(rèn)為門靜脈高壓性胃病(PHG)。

①發(fā)病機(jī)制：本病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可有多種因素：

A.血流動力學(xué)改變：由于門靜脈高壓，胃血管A-Ⅴ短路開放，血管被動淤血和主動充血，血管血容量增加，血液淤滯，微循環(huán)障礙，黏膜缺血缺氧，代謝紊亂。

B.胃黏膜屏障破壞：由于胃黏膜缺血、缺氧造成代謝紊亂，能量缺乏，H 逆向擴(kuò)散增加，黏液的生成和分泌受損，屏障作用破壞。另外門靜脈血內(nèi)促胃酸分泌物質(zhì)(組胺、5-羥色胺等)經(jīng)門體分流直接進(jìn)入體循環(huán)，使胃酸分泌增加;引起胃黏膜糜爛和潰瘍。

C.膽汁反流：肝硬化常有高促胃液素血癥，抑制膽囊素和促胰液素對幽門括約肌和Oddi括約肌的調(diào)節(jié)，使之松弛，膽汁和胰液反流到胃，加重或引起胃黏膜損傷。

D.血管活性物質(zhì)的影響：NO是胃腸運動神經(jīng)的抑制性遞質(zhì)，引起胃腸道血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，加重了黏膜下血管淤血，造成黏膜微循環(huán)障礙。前列腺素等也有擴(kuò)血管作用。

E.內(nèi)毒素血癥：門靜脈高壓時易形成內(nèi)毒素血癥，激活激肽系統(tǒng)使組織缺血、缺氧，引起或加重胃黏膜糜爛和潰瘍。

F.肝功能不全：不僅使組胺等滅活減少，增加胃酸分泌，引起胃黏膜病變;而且使病人對各種致病因子的抵抗力及應(yīng)激能力減弱，促發(fā)“應(yīng)激性潰瘍”。

G.幽門彎曲菌感染：門靜脈高壓常合并Hp感染而加重胃黏膜損害，Hp在胃內(nèi)分解尿素、釋放NH3、中和胃酸、升高胃內(nèi)pH值、在胃黏膜屏障破壞和通透性增加的基礎(chǔ)上，H 回滲，引起或加重胃黏膜損害。也有人認(rèn)為并非如此，尚有爭論。

②臨床表現(xiàn)：門靜脈高壓性胃病發(fā)生后，病人胃腸癥狀明顯加重，不思飲食，腹脹和噯氣，上腹部不適或疼痛均無特異性，潰瘍形成后也不出現(xiàn)典型的消化性潰瘍癥狀，診斷只有依靠內(nèi)鏡檢查。

A.內(nèi)鏡檢查：根據(jù)Frank等的標(biāo)準(zhǔn)分為輕度與重度。

輕度表現(xiàn)：黏膜呈猩紅熱樣，表面發(fā)紅，呈特征性鑲嵌狀蛇皮樣改變，病變以胃底及胃體上部為著。

重度：在輕度PHG基礎(chǔ)上有櫻紅色斑點、淤點、糜爛和自發(fā)性出血。

B.組織學(xué)變化：

輕型：持續(xù)性黏膜毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張，黏膜下靜脈迂曲，管徑不規(guī)則，靜脈壁不均勻，灶性內(nèi)膜變薄，偶見以單核細(xì)胞浸潤為特征的慢性炎癥。

重型：黏膜和黏膜下毛細(xì)血管擴(kuò)張，黏膜下小動脈和小靜脈普遍擴(kuò)張，黏膜下靜脈呈現(xiàn)動脈化，有的血管裸露于胃腔，伴有血管壁的損傷，表面有滲血、出血，胃黏膜固有層和黏膜下層明顯水腫，但炎癥浸潤往往不明顯。

③超微結(jié)構(gòu)變化：胃黏膜腫脹、充血、黏膜微血管內(nèi)皮細(xì)胞質(zhì)增大，堵塞管腔;毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)面積擴(kuò)大，吞飲泡增多，血管基底膜增厚;黏膜下和黏膜基層小動脈增厚，黏膜下小靜脈動脈化。血管周圍間隙擴(kuò)大，細(xì)胞間隙極度增大，連接復(fù)合體部分破壞，腺上皮變性壞死，血管內(nèi)絮狀及顆粒狀物質(zhì)外溢，部分病例間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤或查見幽門彎曲菌。

(2)門靜脈高壓性腸病(portal hypertensive colopathy，PHC)：

PHC是指在門靜脈高壓基礎(chǔ)上發(fā)生的腸黏膜下毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血、血流量增加，動-靜脈短路以及毛細(xì)血管內(nèi)皮和黏膜上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變。其臨床有門靜脈高壓的表現(xiàn)，并常伴有下消化道急、慢性出血的潛在因素。腸鏡可見結(jié)直腸黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍及蜘蛛痣樣小動脈擴(kuò)張。Sugano等將其分為：

①血管擴(kuò)張：包括蜘蛛痣、血管發(fā)育異常樣病變。

②直腸黏膜彌漫性分布櫻桃紅斑點，其病理為非特異性水腫，黏膜內(nèi)出血和非特異性輕微炎癥病變。

③直腸靜脈曲張。

彌漫性櫻桃紅斑點可能因門靜脈壓力升高引起，而血管擴(kuò)張和直腸靜脈曲張與門靜脈壓力升高無關(guān)。長期藥物治療可減輕肝硬化患者直腸黏膜彌漫性櫻桃紅斑點，同時降低門靜脈壓力。其發(fā)病機(jī)制及內(nèi)鏡病理結(jié)果類似于門靜脈高壓性胃病。

  二、診斷

門靜脈高壓的診斷一般并不困難，主要根據(jù)脾大、脾功能亢進(jìn)，食管下段靜脈曲張或上消化道出血和腹水三大特點即可進(jìn)行診斷。除確診為門脈高壓癥外，還應(yīng)判定是肝內(nèi)型還是肝外型;梗阻的原因是什么。輔助檢查：采用血常規(guī)化驗，胃鏡或鋇餐，彩色多普勒B超，門靜脈造影和肝穿活檢等手段。有時還需與其他有類似癥狀和體征的疾病相鑒別。

一、發(fā)病原因

門靜脈高壓病因各異，其發(fā)病原因迄今為止也仍未完全闡明，但門靜脈血流受阻是其發(fā)病的根本原因，但并非惟一原因。過去本癥的病因?qū)W分類眾多，諸如Whipple、Leevy、Sherlock、Dolle、Friedel等?，F(xiàn)根據(jù)本癥近年來發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，結(jié)合其病因和解剖部位，又考慮到簡單實用，引用Bass & Sombry分類法進(jìn)行介紹。

1.原發(fā)性血流量增加型

(1)動脈-門靜脈瘺(包括肝內(nèi)、脾內(nèi)及其他內(nèi)臟)。

(2)脾毛細(xì)血管瘤。

(3)門靜脈海綿狀血管瘤。

(4)非肝病性脾大(如真性紅細(xì)胞增多癥、白血病、淋巴瘤等)。

2.原發(fā)性血流阻力增加型

(1)肝前型：發(fā)病率<5%。

①血栓形成：門靜脈血栓形成;脾靜脈血栓形成;門靜脈海綿樣變。

②門靜脈或脾靜脈受外來腫瘤或假性胰腺囊腫壓迫或浸潤，或門靜脈癌栓。

(2)肝內(nèi)型：發(fā)病率占90%。

①竇前型：早期血吸蟲病、先天性肝纖維化、特發(fā)性門靜脈高壓、早期原發(fā)性膽汁性肝硬化、膽管炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、砷中毒、硫唑嘌呤肝毒性、骨髓纖維化(早期)、結(jié)節(jié)病、骨髓增生性疾病等。

②竇型/混合型：肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、脂肪肝、不完全間隔性纖維化、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生性增生、維生素A中毒、氨甲喋呤中毒、晚期血吸蟲病及膽管炎等。

③竇后型：肝靜脈血栓形成或栓塞、布-卡氏綜合征等。

(3)肝后型：

占1%。下腔靜脈閉塞性疾病、縮窄性心包炎、慢性右心衰、三尖瓣功能不全(先天性、風(fēng)濕性)等。

二、發(fā)病機(jī)制

門靜脈高壓發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，不同的原因可通過不同的途徑引起門靜脈高壓。理論上講，門靜脈壓力增高是由于門靜脈血流阻力增加和血流量增加所致，下腔靜脈壓力也可影響門靜脈血流阻力。但在正常人體，門靜脈-肝靜脈循環(huán)有高度的順應(yīng)性，它能耐受巨大的血流變化而使門靜脈壓力變化很小，故門靜脈高壓首先是由血流阻力增加引起的，一旦門靜脈高壓出現(xiàn)，門靜脈血流量增加是維持或加劇慢性門靜脈高壓的一個重要因素。血流阻力增加可發(fā)生于門靜脈和肝靜脈系統(tǒng)的任何部位，由于門靜脈及其屬支均缺乏瓣膜，無論肝內(nèi)、肝外門靜脈阻力增加均可使門靜脈系統(tǒng)壓力普遍升高，從而引起一系列血流動力學(xué)改變和臨床表現(xiàn)。血流阻力與血液黏稠度和血管的長度呈正比，與血管半徑的四次方呈反比。

根據(jù)上述病理生理學(xué)變化可見門靜脈高壓的形成有原發(fā)因素，即門靜脈系統(tǒng)的梗阻，是機(jī)械性的，使門靜脈阻力增加，血流量減少(后向血流學(xué)說);也有繼發(fā)因素即高血流動力狀態(tài)，是功能性的，使內(nèi)臟動脈血流增加，阻力減少(前向血流學(xué)說)。另外很多因素如神經(jīng)體液、血管活性物質(zhì)、藥物、組織結(jié)構(gòu)及功能變化等均影響門靜脈血流及其阻力?，F(xiàn)分別簡述如下：

1.門靜脈高壓形成的結(jié)構(gòu)學(xué)基礎(chǔ)

(1)門靜脈阻力增加-后向血流學(xué)說(backward flow theory)：

1945年Whipple首先提出該學(xué)說，認(rèn)為門靜脈高壓是門靜脈阻力增加和門靜脈血流輸出道阻塞引起門靜脈系統(tǒng)被動充血，是本病形成的基本機(jī)制。這是由于門靜脈系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)所決定的，腹腔內(nèi)臟小靜脈與心臟之間任何部位血流阻力升高，均可導(dǎo)致阻塞部位以下的腸側(cè)靜脈壓力升高。阻力增加的因素可以是固定的不可逆的，也可以是功能性的，可逆轉(zhuǎn)的。其影響因素，根據(jù)其發(fā)生的解剖部位分為肝內(nèi)、肝外靜脈阻力增加，分述如下：

①肝內(nèi)微循環(huán)障礙：肝硬化時由于肝組織結(jié)構(gòu)的病理變化是導(dǎo)致肝內(nèi)循環(huán)障礙的基礎(chǔ)。肝臟微循環(huán)是指以竇狀隙為中心，包括流入竇狀隙的門靜脈、肝動脈末梢支及其流出竇狀隙的肝靜脈末梢支。竇狀隙在肝內(nèi)是呈細(xì)網(wǎng)狀、分支眾多的毛細(xì)血管網(wǎng)，竇壁由內(nèi)皮細(xì)胞、肝巨噬細(xì)胞、貯脂細(xì)胞、陷窩細(xì)胞及少量網(wǎng)狀纖維、神經(jīng)纖維構(gòu)成。根據(jù)其肝循環(huán)障礙發(fā)生部位的不同又分為竇型、竇前型、竇后型3種，其中竇型即屬于肝臟微循環(huán)障礙。引起肝臟微循環(huán)障礙的主要原因：

A.竇狀隙縮小：其主要原因是Disse間隙膠原化、肝細(xì)胞及巨噬細(xì)胞體積增大、貯脂細(xì)胞脂肪蓄積、纖維組織增生、竇外腫瘤細(xì)胞浸潤及竇內(nèi)血栓形成等。由于竇狀隙血管管腔大而又無耐壓結(jié)構(gòu)，當(dāng)內(nèi)外壓力發(fā)生變化時即可引起管腔的被動性擴(kuò)張或收縮，在各種肝病時，由于肝細(xì)胞炎癥腫脹、巨噬細(xì)胞增生、肥大，一方面壓迫竇壁，使竇狀隙縮小、變窄，由于血管阻力與其半徑的4次方成反比，竇狀隙的輕度狹窄，即可使其血流阻力明顯增加，加重肝內(nèi)微循環(huán)障礙。另一方面還由于竇狀隙變窄，其內(nèi)皮細(xì)胞上的微孔縮小，數(shù)量減少，使Disse間隙變窄，從而影響肝細(xì)胞自身的營養(yǎng)攝取和排泄，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞功能損害，形成惡性循環(huán)。在酒精性肝病時，不僅肝細(xì)胞嚴(yán)重脂肪化，而且使Disse間隙淀粉樣蛋白沉著，使其膠原化和纖維蛋白淀積，也可使肝動脈受損，血流阻力增加。肝細(xì)胞體積增大和Disse間隙膠原化是造成肝內(nèi)血管間隙縮小的主要原因，在慢性維生素A中毒患者的肝內(nèi)貯脂細(xì)胞蓄積也可使竇狀隙變窄，增加血流阻力。各種腫瘤細(xì)胞的浸潤、增殖及各種原因引起的髓外造血，也可增加竇狀隙循環(huán)障礙。DIC時引起的竇狀隙內(nèi)血栓形成可以阻塞肝內(nèi)微循環(huán)，也是嚴(yán)重影響其門脈高壓的因素之一。

B.肝竇毛細(xì)血管化：這是由于上述肝內(nèi)微循環(huán)獨特而復(fù)雜的結(jié)構(gòu)所決定的。竇狀隙內(nèi)徑僅7～15&mu;m，竇外無基底膜，竇壁由內(nèi)皮細(xì)胞、肝巨噬細(xì)胞、貯脂細(xì)胞、陷窩細(xì)胞及極少量網(wǎng)狀纖維、神經(jīng)纖維構(gòu)成。其內(nèi)皮細(xì)胞有許多微孔，直徑約0.1&mu;m，血液內(nèi)僅溶質(zhì)和顆粒物質(zhì)可通過這些微孔進(jìn)入Disse間隙，而血細(xì)胞則不能通過。竇內(nèi)血液直接與肝實質(zhì)細(xì)胞接觸。各種原因造成的肝細(xì)胞損傷、炎癥、免疫反應(yīng)等引起膠原合成增加、纖維組織增生，內(nèi)皮細(xì)胞下基膜形成和內(nèi)皮細(xì)胞的去微孔化，導(dǎo)致肝竇毛細(xì)血管化，阻礙了血液與肝細(xì)胞的接觸，不僅影響了細(xì)胞內(nèi)外的物質(zhì)交換，而且妨礙了血細(xì)胞的通過，增加血流阻力，參與了門靜脈高壓的形成。

C.肝內(nèi)血流再分布：由于肝臟慢性炎癥及其他慢性損傷，在細(xì)胞因子和其他因素的長期作用下，使肝細(xì)胞壞死和增生同時或先后發(fā)生，其原有的網(wǎng)狀支架塌陷、膠原化，纖維組織彌漫性增生，導(dǎo)致原有肝小葉結(jié)構(gòu)改變，形成假小葉。肝內(nèi)血管形態(tài)廣泛畸變，肝動脈和門靜脈間的直接交通支開放，形成門靜脈-肝靜脈、門靜脈-門靜脈、肝靜脈-肝靜脈以及肝動脈-門靜脈等多種吻合，其中主要的是肝動脈-肝靜脈和門靜脈-肝靜脈分流。另外，由于門靜脈高壓時門靜脈回流受阻，加之肝外自然的門體分流，肝臟的總血流量減少，身體為了維持肝總血流量不變，又使肝動脈代償性增加，肝總血流量中肝動脈與門靜脈血所占的比例隨病變的發(fā)展而變化，門靜脈血所占的比例越來越少，肝動脈血所占比例越來越多。這種肝內(nèi)血流的再分布對門脈高壓產(chǎn)生的影響有：通過動-靜脈吻合支，肝動脈壓力可直接傳送至門靜脈、增加門靜脈壓力;減少竇間隙血流量，從而使肝細(xì)胞血液灌注量不足，加重肝細(xì)胞損害，增加竇間隙血流阻力，加劇門靜脈高壓。

D.肝內(nèi)竇后因素：除肝靜脈血栓形成或栓塞、布-卡氏綜合征等竇后型病因引起的肝外靜脈阻力增加的因素外，在有些肝硬化患者中肝內(nèi)竇后因素也參與了本病的發(fā)生，這是由于肝竇到肝小靜脈段間的靜脈血管周圍硬化、肝再生結(jié)節(jié)形成、纖維化、肝細(xì)胞炎癥、水腫等所致肝小靜脈流出道阻力增加甚或梗阻，在門靜脈高壓的形成中也可能部分參與其發(fā)病。

②肝外門靜脈系統(tǒng)循環(huán)障礙：血流阻力增加引起門靜脈血流阻力增加的因素中除上述肝內(nèi)微循環(huán)障礙外尚有肝外門靜脈系統(tǒng)病變引起。這些病變可能是引起門靜脈高壓的病因，也可能是門靜脈高壓造成的結(jié)果，但又反過來加劇了門靜脈高壓。

A.門靜脈系統(tǒng)血管收縮、血管壁增厚：這是由門靜脈系統(tǒng)血管所具有的獨特的電生理特性所決定的，它有自發(fā)性電活動，產(chǎn)生節(jié)律性收縮，受神經(jīng)、體液等因素的影響。神經(jīng)因素中以交感神經(jīng)控制為主，副交感神經(jīng)作用較弱，其血管壁平滑肌細(xì)胞上又分布著腎上腺素能&alpha;受體。去甲腎上腺素、5-羥色胺和組胺等均能使門靜脈系血管產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮。其可能的機(jī)制是各種肝病引起肝內(nèi)微循環(huán)障礙、血流阻力增加的初期，門靜脈系統(tǒng)壓力升高，機(jī)體通過上述神經(jīng)、體液等因素的調(diào)節(jié)，反饋性增加肝外門靜脈血管收縮力，以使門靜脈血流通過肝內(nèi)微循環(huán)，減輕血流阻力，增加回流血量。隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，門靜脈系統(tǒng)血管長期收縮，最終導(dǎo)致血管壁平滑肌細(xì)胞肥大，肌層增厚，以增強(qiáng)收縮力，終致門靜脈管壁增厚，纖維組織增生，血管順應(yīng)性下降，反過來又增加了門靜脈壓力，加劇了門靜脈高壓。因此，現(xiàn)在認(rèn)為貯脂細(xì)胞-肌成纖維細(xì)胞-成纖維細(xì)胞系統(tǒng)在肝纖維化的形成中具有十分重要的作用。

B.肝外門靜脈系統(tǒng)血栓形成：據(jù)Okuda等報道698例肝硬化患者發(fā)生門脈血栓形成4例，發(fā)生率僅為6&permil;。這些患者肝外門靜脈系統(tǒng)并無原發(fā)疾病，推測為繼發(fā)血栓形成。可能的原因為肝硬化時門靜脈系統(tǒng)血流阻力增加，靜脈血流緩慢引起。血栓形成后又可加重門靜脈壓力升高。其他諸如新生兒臍炎、腹腔手術(shù)、感染、外傷等疾患均可引起門靜脈系統(tǒng)血栓形成，使門靜脈壓力升高。

C.側(cè)支循環(huán)的建立與開放：門靜脈高壓時常有廣泛的門-體側(cè)支循環(huán)的建立與開放，如食管靜脈叢、臍周靜脈叢、直腸靜脈叢、腹膜后靜脈叢等。長期以來人們對門體靜脈側(cè)支循環(huán)形成的機(jī)理及其形成后對門脈血流動力學(xué)產(chǎn)生的影響尚不十分清楚。這可能為門靜脈高壓形成的結(jié)果，能緩解其門靜脈壓力，是一種代償性反應(yīng)，但同時這些肝外門體自然分流的結(jié)果使門靜脈對肝臟的供血減少，大量血液不經(jīng)肝血竇與肝細(xì)胞進(jìn)行交換直接進(jìn)入體循環(huán)，使門靜脈血液中的肝營養(yǎng)因子不能到達(dá)肝細(xì)胞，加重肝臟損害，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。

D.肝靜脈血流阻力增加：各種原因引起的慢性充血性心力衰竭、心肌病、縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征等均可使肝靜脈回流受阻，肝小葉中心帶淤血、竇狀隙擴(kuò)張充血，血流淤滯。由于長期肝淤血、缺氧、肝細(xì)胞代謝障礙，導(dǎo)致肝纖維化，引起門靜脈高壓，同時也由于竇后血流阻力增加，加重了門靜脈高壓。

(2)門靜脈血流量增加-前向血流學(xué)說(forward flow theory)：

1883年Banti首先描述了患者有脾大、貧血、血小板減少等癥狀后認(rèn)為門靜脈高壓是由于脾大、脾臟回血量增多的原因。以后，人們在臨床研究中逐漸發(fā)現(xiàn)在慢性門靜脈高壓時腸系膜循環(huán)處于高循環(huán)動力狀態(tài)，表現(xiàn)為：脾動脈增粗并出現(xiàn)震顫，脾靜脈血氧飽和度增高，脾動脈至脾靜脈間的循環(huán)時間縮短，形成高動力&ldquo;主動性&rdquo;脾大;肝動脈血流量增加達(dá)15%，肝內(nèi)動脈-門靜脈交通支開放;心臟擴(kuò)大、心排血量增加，舒張壓下降，脈壓擴(kuò)大，周圍循環(huán)阻力下降，呈現(xiàn)全身性高排低阻的高動力狀態(tài);同時出現(xiàn)門靜脈增粗、淤血等門靜脈血流量增加現(xiàn)象。1983年Witte等提出了&ldquo;前向血流學(xué)說&rdquo;。該學(xué)說認(rèn)為門靜脈高壓的始動因子是門靜脈血管阻力增加，隨著門靜脈側(cè)支循環(huán)的形成，門靜脈壓力下降，門靜脈高壓得以緩解。隨之而來的腸系膜高動力循環(huán)又增加了門靜脈血流量，后者決定了門靜脈高壓的持續(xù)存在。近年來在門靜脈高壓動物模型中的研究發(fā)現(xiàn)門靜脈血流量可增加50%以上，脾血流量可達(dá)56%，且脾靜脈、門靜脈、腸系膜上靜脈直徑增寬，進(jìn)一步證明了門靜脈血流量增加是門靜脈高壓形成的重要因素。引起血管擴(kuò)張的確切機(jī)制目前尚未完全闡明，可能與循環(huán)血液中舒血管物質(zhì)增多、縮血管物質(zhì)相對減少以及血管對內(nèi)源性縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低有關(guān)。舒血管物質(zhì)主要來源于內(nèi)臟經(jīng)肝臟代謝，在門靜脈高壓時它們可以通過門體側(cè)支循環(huán)繞過肝臟，免除肝臟的降解。廣泛血管擴(kuò)張可導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，反射性刺激交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加、抗利尿激素分泌增多和鈉水潴留，從而維持門靜脈高壓。

Tisdale等于1959年發(fā)現(xiàn)在沒有肝內(nèi)外門靜脈阻塞的脾臟動-靜脈瘺患者也可發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓。在某些脾臟腫大不顯著的門靜脈高壓患者這些高血流動力學(xué)改變又很少見到，動物實驗人為造成的內(nèi)臟血管動靜脈瘺也并不能產(chǎn)生持久的門靜脈壓力升高。均難以證明某一學(xué)說在本病發(fā)病中的惟一機(jī)制。直到1985年Benoit等研究了實驗性門靜脈狹窄大鼠門靜脈高壓模型的&ldquo;前向性&rdquo;和&ldquo;后向性&rdquo;學(xué)說兩者對門脈高壓形成的相對作用，證明了在本病形成中，兩種機(jī)制均發(fā)揮作用。認(rèn)為&ldquo;后向機(jī)制&rdquo;為始動因素，占60%，在門脈高壓的初期僅有門靜脈阻力增加，而后隨著門靜脈高壓的持續(xù)，而門靜脈血流量的增加起重要作用，占40%。

2.影響門靜脈高壓的神經(jīng)、體液及代謝因素

正常肝臟和門靜脈系統(tǒng)血流量受一系列神經(jīng)、體液和代謝因素的共同影響，使肝臟和門靜脈系統(tǒng)阻力、壓力和血流量保持相對穩(wěn)定，各種肝病引起的肝硬化，由于這些因素的調(diào)節(jié)紊亂而促使門靜脈高壓的形成。

(1)神經(jīng)因素：

在正常情況下，肝臟血流受交感和副交感神經(jīng)的支配，前者作用較強(qiáng)，后者作用較弱，尤其是門脈血管，主要受交感神經(jīng)支配。肝硬化時，病人常有自主神經(jīng)功能失調(diào)，副交感神經(jīng)功能受損較輕，在血流動力學(xué)紊亂中僅起輕微作用，而交感神經(jīng)功能受損可能發(fā)揮重要作用。門靜脈高壓動物常表現(xiàn)出異常加壓反應(yīng)。血管對去甲腎上腺素的敏感性下降，在門靜脈高壓大鼠，要達(dá)到正常對照動物相同的腸血管阻力，則要大大增加去甲腎上腺素的克分子濃度。用ED50表示，即腸動脈血管阻力達(dá)到最大阻力的50%時所需去甲腎上腺素的劑量。實驗證明門靜脈高壓組去甲腎上腺素的ED50(704.3nm&plusmn;186.1nm)顯著高于對照組(271.4nm&plusmn;48.1nm)。因此，肝硬化患者自主神經(jīng)功能失調(diào)，尤其是全身血管對去甲腎上腺素的敏感性下降，在維持病人全身血管擴(kuò)張和高動力狀態(tài)中可能起部分作用。Benoit等在動物實驗中切斷迷走神經(jīng)對動脈壓、腸道血流量和血管阻力沒有明顯影響，也說明副交感神經(jīng)僅起輕微作用，交感神經(jīng)功能受損可能發(fā)揮著重要作用。

(2)體液因素：

肝臟病損必然引起肝細(xì)胞功能不全，代謝紊亂，特別是對血管活性物質(zhì)滅活減少，并可通過異常吻合的血管直接進(jìn)入全身循環(huán)，造成血流動力學(xué)紊亂。動物實驗證明，門靜脈狹窄的鼠，即時效果為門靜脈壓力升高和內(nèi)臟充血，見表1。

這種門靜脈壓力在升高的同時可出現(xiàn)內(nèi)臟高動力循環(huán)，其原因為血液循環(huán)中血管擴(kuò)張物質(zhì)的含量升高和內(nèi)臟血管床對內(nèi)源性血管收縮物質(zhì)的敏感性降低。大量實驗及臨床資料表明，不同原因的肝損傷時期所引起的不同的遞質(zhì)代謝異常，可影響門靜脈的血流動力學(xué)，致門靜脈壓力升高。目前認(rèn)為，通過增加門靜脈血流量而參與門靜脈高壓形成的遞質(zhì)，如去甲腎上腺素、一氧化氮、內(nèi)皮素、高血糖素、前列環(huán)素、緩激肽、血管活性腸肽、5-羥色胺、腺苷、膽酸、促胃液素、乙酰膽堿和醛固酮等均可影響肝臟微循環(huán)，使門靜脈壓力不同程度增高。動物實驗用正常動物血交叉灌流對腸道血流量和壓力并無影響。而用門脈高壓動物血交叉灌流，則可使接受灌流動物腸血流量顯著增加，血管阻力下降。結(jié)果提示，體液因子可能是維持門靜脈高壓持續(xù)存在的主要因素。目前認(rèn)為，通過增加Qpv而參與門靜脈高壓形成的體液因子主要是胰高糖素和前列環(huán)素，其次是血管活性腸肽和胃泌素，組胺可能也起部分作用。

①胰高血糖素：許多研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者不僅伴有胰高血糖素血癥，并與肝硬化程度具有相關(guān)性。胰高血糖素的分泌主要受交感神經(jīng)活性、葡萄糖及氨基酸代謝的影響。肝硬化患者對胰高血糖素的代謝清除率多在正常范圍，但卻有顯著交感神經(jīng)張力亢進(jìn)以及葡萄糖和氨基酸代謝失常。加之病變肝臟對胰高血糖素的敏感性下降，負(fù)反饋機(jī)制失調(diào)，導(dǎo)致胰高血糖素分泌增多。這可能是肝硬化病人胰高血糖素血癥的主要原因。胰高血糖素對門靜脈之外的血管幾乎都是降低血管阻力，增加血流量。動脈內(nèi)灌注胰高血糖素可顯著增加肝臟和腸道血流量，降低其阻力。胰高血糖素還可抑制肝動脈對肝臟神經(jīng)刺激的反應(yīng)，降低全身血管對去甲腎上腺素的敏感性;可以拮抗去甲腎上腺素、血管緊張素、血管加壓素和5-羥色胺對肝動脈的收縮作用，可以選擇性松弛其毛細(xì)血管前括約肌，降低血管阻力;但門靜脈內(nèi)灌注胰高血糖素可以增加Rpv和Ppv，說明有收縮門靜脈的作用，使門靜脈壓力升高，能擴(kuò)張肝臟和胃腸道血管，是肝硬化時全身高動力狀態(tài)和門靜脈高壓形成的重要原因之一。也有作者發(fā)現(xiàn)，雖然有胰高血糖素血癥，但與高動力循環(huán)無相關(guān)性。在給肝硬化病人灌注胰高血糖素的研究中也發(fā)現(xiàn)，胰高血糖素只能使肝功能child A級的患者選擇性增加內(nèi)臟血流量，而對B、C級患者沒有影響。因而胰高血糖素在門脈高壓的形成和持續(xù)中的地位和作用仍需深入研究。

②前列環(huán)素：Obberti等在門靜脈狹窄及肝硬化引起的兩種門靜脈高壓動物模型研究中發(fā)現(xiàn)注射前列環(huán)素后其動脈壓力及心率的改變一致，均引起心率增快、動脈壓下降，但前列環(huán)素僅能顯著增加門脈狹窄鼠的心臟指數(shù)和降低系統(tǒng)血管阻力，對肝硬化鼠沒有影響，且對門靜脈狹窄鼠的效應(yīng)是短暫的?？梢娗傲协h(huán)素在門靜脈高壓鼠和正常鼠對血流動力學(xué)的影響有所不同，在門靜脈高壓的血液循環(huán)改變中起重要作用。Hamilton等也發(fā)現(xiàn)部分門靜脈結(jié)扎后門靜脈壁PGI2活性持續(xù)升高，且與Ppv呈顯著正相關(guān)(r=0.76，P<0.01)。Wernze等進(jìn)一步證實，肝硬化病人血漿PGI2水平順序依次為門靜脈、肝靜脈、肝動脈，門靜脈較肝動脈高35倍。肝硬化門脈高壓時PGI2產(chǎn)生增多的原理亦不清楚。研究表明，CCI4肝損傷時PGI4生成增多;內(nèi)毒素血癥可以促進(jìn)肝臟庫普弗細(xì)胞對花生四烯酸的利用，促進(jìn)前列腺素的生成。雌性激素可以促進(jìn)血管平滑肌顯著增加PGI2的合成(尤其是內(nèi)膜肌細(xì)胞);此外，PGI2的生成還與血液中血管緊張素Ⅱ水平密切相關(guān)。后者可以顯著促進(jìn)前者生成，而在肝硬化時，病人常有明顯肝細(xì)胞損害、內(nèi)毒素血癥、雌激素和血管緊張素Ⅱ水平的顯著升高。這些均是門脈和肝臟PGI2生成增多的重要原因。PGI2是門脈高壓及正常動物內(nèi)臟血管反應(yīng)性的調(diào)節(jié)劑之一。肝硬化門脈高壓時，PGI2通過降低內(nèi)臟血管對去甲腎上腺素的反應(yīng)，而增加血流量，降低血管阻力。需要特別指出的是，肝硬化門靜脈高壓時存在一系列花生四烯酸，尤其是環(huán)甲氧酶代謝產(chǎn)物的異常，除PGI2外，PGE2、PGFla和TXA2也有明顯變化。PGI2可顯著增加實驗動物肝血流量，升高Ppv。有人還發(fā)現(xiàn)TXA2與門脈高壓病人HVPG呈正相關(guān)。

③血管活性腸肽(VIP)：VIP是一種血管擴(kuò)張劑，對心血管、呼吸、消化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有重要作用，能使肝臟和胃腸道血管舒張。在肝細(xì)胞膜上有高親和力的VIP受體，肝硬化時血漿VIP水平顯著升高，肝硬化大鼠胃腸道組織中VIP含量顯著高于對照組?？赡苁歉斡不瘯r全身高動力狀態(tài)和門脈高壓形成的重要原因之一。肝硬化時VIP升高的可能機(jī)制為：肝功能受損，肝臟對VIP滅活能力下降;門-體分流、動靜脈短路開放使得部分血中VIP未經(jīng)過肝臟降解。

④胃泌素：肝硬化患者常伴有高胃泌素血癥。胃泌素增高可能與腎臟排泄障礙有關(guān)，有人發(fā)現(xiàn)肝硬化合并肝腎綜合征時，病人24h尿中胃泌素排量顯著低于無肝腎綜合征者，血清胃泌素要高于不伴有肝腎綜合征的肝硬化患者;另外，肝臟對胃泌素滅活功能的降低也可能是導(dǎo)致胃泌素增高的重要原因，因為90%以上的胃泌素是從肝臟中滅活的。胃泌素也是一種血管擴(kuò)張劑。動脈內(nèi)灌注可以產(chǎn)生劑量依賴的肝血管擴(kuò)張，降低血管阻力，增加血流量。但也有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化病人血清胃泌素濃度與門脈血流動力學(xué)多項指標(biāo)無明顯相關(guān)性。

⑤一氧化氮(Nitric Oxide，NO)：NO被認(rèn)為是門靜脈高壓時的一種內(nèi)臟高動力循環(huán)因子，由L-精氨酸通過NO合酶(nitric oxidesynthase，NOS)產(chǎn)生，NOS有兩種形式，內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)元內(nèi)存在的結(jié)構(gòu)型NOS，而誘導(dǎo)型NOS存在于多種細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)誘導(dǎo)型NOS作用產(chǎn)生NO的量相對較高，其作用不受鈣離子調(diào)節(jié)，但合成過程受酶水平的影響，結(jié)構(gòu)型NOS受細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度調(diào)節(jié)且產(chǎn)生的NO的量較少，動物實驗中，有人用NO抑制藥可改善高動力循環(huán)狀態(tài)。NO由多種組織、細(xì)胞合成(包括血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肝巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞、血小板及一些腫瘤細(xì)胞、神經(jīng)系統(tǒng))。NO通過促進(jìn)GTP生成cGMP，cGMP刺激依賴cGMP的蛋白激酶活化，活化的蛋白激酶通過調(diào)節(jié)磷酸二酯酶和離子通道發(fā)揮其血管舒張、抑制血小板聚集和黏附、介導(dǎo)細(xì)胞毒性、神經(jīng)遞質(zhì)作用等生物學(xué)效應(yīng)。有實驗表明，肝硬化鼠胸主動脈壁中cGMP含量顯著高于正常鼠，并與動脈壓和周圍血管阻力呈負(fù)相關(guān)，應(yīng)用NO合酶抑制藥(L-NAME)可顯著減少肝硬化鼠胸主動脈壁中cGMP含量，并逆轉(zhuǎn)肝硬化鼠高動力循環(huán)，證明了NO含量增加在肝硬化動脈擴(kuò)張的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。此外，一組對肝硬化鼠的在體及離體實驗表明，NO合成增加降低了肝硬化門靜脈高壓血管對血管收縮劑的反應(yīng)性。以上結(jié)果都進(jìn)一步支持NO在肝硬化高動力循環(huán)中作用的結(jié)論。肝硬化時，門靜脈血流速度增加，血液黏度降低，血流切變力增加，進(jìn)一步刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO和PG，也是門靜脈高壓形成的機(jī)制之一。

⑥內(nèi)皮素(Endotheliolysin，ET)：是含21個氨基酸殘基的多肽，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，但目前已發(fā)現(xiàn)非內(nèi)皮細(xì)胞也能合成內(nèi)皮素。內(nèi)皮素具有強(qiáng)烈而持久的縮血管作用，此外還能促進(jìn)肝細(xì)胞糖原分解，作用于肝臟血竇貯脂細(xì)胞使之收縮并影響肝血竇的血流。肝硬化中ET的釋放有兩種機(jī)制，其一為調(diào)節(jié)機(jī)制，另一為補充機(jī)制。一般認(rèn)為內(nèi)皮素主要在肝臟降解，腎臟也參與內(nèi)皮素的清除。門靜脈高壓時周圍血管擴(kuò)張，可使血管內(nèi)皮細(xì)胞ET合成代償性增加;腎素、血管緊張素、抗利尿激素增加刺激ET合成、釋放;肝功能衰竭減少ET清除，用ET受體阻滯劑可降低門靜脈壓力。內(nèi)皮素廣泛地分布在肝臟和門靜脈系統(tǒng)。內(nèi)皮素既能增加門靜脈壓力，又能明顯地加重肝細(xì)胞缺血缺氧。Gandni等將內(nèi)皮素灌流肝臟后發(fā)現(xiàn)門靜脈壓力持續(xù)升高，肝糖原分解增加，肝臟缺血缺氧，肝細(xì)胞和肝巨噬細(xì)胞內(nèi)磷脂酰肌醇的代謝增加，因此，內(nèi)皮素在肝硬化及門靜脈高壓形成發(fā)展中也有重要作用。

⑦5-羥色胺：許多臨床和動物實驗均證實5-羥色胺受體抑制劑可以降低門靜脈高壓動物和人的門靜脈壓力，門靜脈高壓鼠腸系膜靜脈對5-羥色胺的反應(yīng)性強(qiáng)。Beaudry等測量了肝硬化患者全血及血漿中的5-羥色胺，發(fā)現(xiàn)外周靜脈全血5-羥色胺顯著低于對照組，肝硬化患者血清中非結(jié)合5-羥色胺水平在Child A級患者顯著增高，但與門靜脈壓力無明顯關(guān)系，認(rèn)為5-羥色胺與門靜脈壓力的形成無關(guān)。但5-羥色胺受體拮抗劑的抗門靜脈壓力作用無法否定。

⑧一氧化碳(carbon monoxide，CO)：CO是血紅素經(jīng)血紅素氧化酶(HO)作用后的副產(chǎn)品，抑制CO的產(chǎn)生，可以使門脈血管阻力增加。CO通過抑制cGMP產(chǎn)生從而抵消NO的舒張效應(yīng)，對門靜脈高壓的形成起促進(jìn)作用。

⑨其他：如腫瘤壞死因子、白介素-6、白介素-8、血漿降鈣素基因相關(guān)肽等均被證實可調(diào)節(jié)門靜脈血流。

以上這些與門靜脈高壓相關(guān)的血管活性物質(zhì)，其作用部位可以是肝臟的竇前、肝竇或竇后水平。例如，組胺和去甲腎上腺素通過肝臟阻力增高而發(fā)生門靜脈壓力升高，前者在壓力升高時引起肝竇擴(kuò)張，屬竇后性阻力增高，后者通過肝竇前、竇旁或竇后收縮致門靜脈壓力升高。而多巴胺與高血糖素可使門靜脈血流量增加，阻力下降，通過高動力的作用引起門靜脈壓力增高。研究表明，高血糖素和一氧化氮作為內(nèi)臟血管擴(kuò)張劑在門靜脈高壓高動力循環(huán)中的作用越來越受到重視。

(3)代謝因素：

肝臟具有復(fù)雜的代謝功能。肝硬化時肝臟對內(nèi)毒素的清除、酒精的降解、膽酸的排泄功能均有障礙，使內(nèi)毒素、酒精和膽酸對全身和門脈血流動力學(xué)造成一系列影響。此外，&gamma;-氨基丁酸也發(fā)揮一定的作用。

①內(nèi)毒素：肝硬化時由于：

A.腸道細(xì)菌過度生長及菌群失調(diào)使得腸道產(chǎn)生的內(nèi)毒素增加。

B.內(nèi)毒素在腸道由黏膜上皮吸收，經(jīng)腸系膜靜脈進(jìn)入門靜脈循環(huán)，產(chǎn)生門靜脈性內(nèi)毒素血癥;肝硬化患者門靜脈性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率明顯高于非肝病者;證明內(nèi)毒素可經(jīng)腸系膜靜脈吸收后進(jìn)入腹腔內(nèi)淋巴管而至胸導(dǎo)管引流入血。

C.肝臟清除內(nèi)毒素減少等原因而伴有內(nèi)毒素血癥。

內(nèi)毒素對血流動力學(xué)影響是比較廣泛的。在肝硬化病人由于長期的內(nèi)毒素血癥的存在及其對血流動力學(xué)的影響，可使原已增高的門靜脈高壓更加惡化。給肝硬化大鼠注射脂多糖后表現(xiàn)心率增快，總外周阻力增加，心臟指數(shù)減少，肌肉、皮膚、腎臟血液灌注減少。在肝硬化動物模型中對兒茶酚胺的活化是減弱的，門靜脈壓力的增加是由于門靜脈緊張度增加、肝外血管阻力增加。動物注射內(nèi)毒素后可見胃腸道靜脈充血，這是由于門靜脈壓力增高所致。血小板激活因子在內(nèi)毒素引起的血流動力學(xué)改變中起重要作用，它是內(nèi)毒素對血流動力學(xué)作用的介導(dǎo)物。內(nèi)毒素可使肝微靜脈和小靜脈收縮，肝靜脈嵌頓壓增加，引起竇后性門靜脈高壓。應(yīng)用抗血小板激活因子拮抗劑可以預(yù)防內(nèi)毒素所致的血流動力學(xué)改變。肝硬化患者門靜脈內(nèi)內(nèi)毒素水平顯著高于外周血;在實驗猴，內(nèi)毒素可以引起腸系膜血管擴(kuò)張;敗血癥休克的早期亦常伴有高動力狀態(tài)，因而有人認(rèn)為內(nèi)毒素血癥可能與肝硬化的高動力循環(huán)有關(guān)。但Menta等的研究證實，門脈結(jié)扎鼠口服新霉素之后，腸道菌叢顯著減少，消除了動物的內(nèi)毒素血癥，但內(nèi)臟血流動力學(xué)無變化;反復(fù)腹腔內(nèi)注射小劑量內(nèi)毒素誘發(fā)內(nèi)毒素耐受狀態(tài)，也沒有發(fā)現(xiàn)動物高動力狀態(tài)的改善。門靜脈高壓時，由于門體側(cè)支循環(huán)的廣泛形成對TNF-&alpha;和內(nèi)毒素的滅活降低，而內(nèi)毒素又是刺激TNF-&alpha;作用的最強(qiáng)物質(zhì)，TNF-&alpha;通過左旋精氨酸/一氧化氮通路及其他途徑調(diào)節(jié)心排血量、降低血管床對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，引起以高動力循環(huán)狀態(tài)為特征的門靜脈高壓血流動力學(xué)紊亂。

②酒精：酒精可以引起肝硬化門脈高壓，即使在肝炎后肝硬化，酒精也常是重要的促發(fā)因素。酒精可以引起明顯皮膚黏膜血管擴(kuò)張;在大鼠攝入酒精可使Qpv增加40%～60%。這可能有助于防止酒精所致的低氧性肝損害。在正常大鼠，酒精對門脈血流量的作用可以被氯胺酮、硫噴妥鈉和芬太尼完全抑制，但不受腺苷受體阻斷劑8-苯硫茶堿(8-phenyl-theophylline)的影響。在門脈高壓大鼠，攝入酒精不僅可顯著增加Qpv同時也增加肝動脈血流量，這種肝血流量的增加可被8-苯硫茶堿抑制。因而酒精的這種增加肝血流量的作用，可能是由腺苷受體介導(dǎo)的。但在正常人和肝硬化患者靜脈內(nèi)輸入酒精則未觀察到這種作用。

③膽酸：肝硬化時由于肝功能減退和(或)門體分流而伴有膽酸血癥。阻塞性黃疸時常伴有全身高動力狀態(tài)。將膽酸置入腸腔，可使其血流量增加100%。動脈內(nèi)灌注膽酸可產(chǎn)生劑量依賴的腸血流量增加。膽酸可以抑制去甲腎上腺素引起的血管收縮。因此，門靜脈高壓時高膽酸血癥有可能參與全身和內(nèi)臟高動力循環(huán)。最近Genecin等給門脈高壓鼠鼻飼考來烯胺(消膽胺)，使其血清膽酸降至對照水平。但沒有產(chǎn)生明顯的全身和門脈血流動力學(xué)作用。

(4)門靜脈高壓形成的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)：

①肝細(xì)胞：肝細(xì)胞的數(shù)量和體積占肝實質(zhì)的70%～80%，現(xiàn)已證實肝細(xì)胞能合成至少Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型膠原，肝細(xì)胞功能受損對多種血管活性物質(zhì)的滅活降低，且肝細(xì)胞還可以通過分泌胰島素樣生長因子及NOS調(diào)節(jié)NO的產(chǎn)生從而調(diào)節(jié)血管舒縮，在門靜脈高壓的形成中發(fā)揮一定的作用。

②貯脂細(xì)胞：貯脂細(xì)胞位于Disse間隙內(nèi)，在肝細(xì)胞損傷時能合成除Ⅴ型膠原外的幾乎所有的細(xì)胞外基質(zhì)成分。在慢性肝損傷時貯脂細(xì)胞持續(xù)增殖，細(xì)胞數(shù)量大增，顯著的表型變化使之轉(zhuǎn)變成肌纖維母細(xì)胞，對肝硬化的形成起主要作用。貯脂細(xì)胞的形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)特征類似其他器官中調(diào)節(jié)局部血流的細(xì)胞，對血栓素、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素Ⅰ等血管收縮物質(zhì)起反應(yīng)。在某些物質(zhì)的作用下，貯脂細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，細(xì)胞收縮，調(diào)節(jié)肝血流，影響肝臟微循環(huán)。

③Kupffer細(xì)胞：肝臟微循環(huán)血管對內(nèi)毒素的反應(yīng)與Kupffer細(xì)胞的數(shù)量和激活程度直接相關(guān)，Kupffer細(xì)胞功能越強(qiáng)，肝微循環(huán)障礙越明顯。Kupffer細(xì)胞還可釋放各種血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)肝竇血流量。慢性肝病時肝臟Kupffer細(xì)胞防御功能減退，導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素水平增加，同時還發(fā)現(xiàn)Kupffer細(xì)胞表達(dá)誘導(dǎo)型NOS、產(chǎn)生NO，擴(kuò)張血管。

④肝星狀細(xì)胞(HSC)：最近人們發(fā)現(xiàn)肝竇周圍.HSC可以調(diào)節(jié)肝竇血流，并影響肝血流阻力調(diào)節(jié)血流，NSC對肝竇血流的影響可由血管擴(kuò)張劑和血管收縮劑調(diào)整。肝臟損傷特別是肝硬化總伴隨有HSC的活化及收縮，后者與肝硬化的病程成正相關(guān)。作用于HSC的物質(zhì)包括P物質(zhì)、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素、血栓素等，但內(nèi)皮素(ET-1)的作用最明顯。

⑤內(nèi)皮細(xì)胞：內(nèi)皮細(xì)胞是肝竇壁的主要細(xì)胞，占肝臟非實質(zhì)細(xì)胞總數(shù)的44%。內(nèi)皮細(xì)胞不僅是肝竇壁管道的構(gòu)成成分，而且還參與了肝臟乃至全身的血流動力學(xué)及代謝過程。在病理情況下，內(nèi)皮細(xì)胞因缺血、缺氧及病毒感染受損或間質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)沉積壓迫時，可出現(xiàn)腫脹，甚至壞死，使肝竇變窄，致肝細(xì)胞血流供應(yīng)減少，從而誘發(fā)或加重肝細(xì)胞損傷。受損或腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞容易被淋巴細(xì)胞、血小板或肝巨噬細(xì)胞黏附，并釋放各種蛋白分子，加重肝臟微循環(huán)障礙或激活貯脂細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)成分等物質(zhì)。內(nèi)皮細(xì)胞本身可分泌少量細(xì)胞外基質(zhì)成分，對正常狀態(tài)下窗孔結(jié)構(gòu)的維持很重要，但在肝纖維化時更多地還是通過激活貯脂細(xì)胞和分泌蛋白分子而間接地起作用。也可能是肝竇毛細(xì)血管化的基礎(chǔ)。

⑥陷窩細(xì)胞：是肝臟中具有自然殺傷活性的大顆粒淋巴細(xì)胞，其表現(xiàn)特征是細(xì)胞的顯著極性現(xiàn)象，具移動活性細(xì)胞特性，有透明質(zhì)原生莢膜(hyaloplasmec protopods)，表面有微絨毛或偽足貫穿內(nèi)皮細(xì)胞襯里部位，以細(xì)長的絲狀偽足突起與內(nèi)皮細(xì)胞接觸。低密度陷窩細(xì)胞能識別和殺傷腫瘤或防止腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移能力;具有抗病毒作用;在小鼠作部分肝葉切除模型的早期，發(fā)現(xiàn)有陷窩細(xì)胞增多，推測它可能參與肝細(xì)胞損傷后的修復(fù)再生調(diào)節(jié)過程;陷窩細(xì)胞尚能影響巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、T細(xì)胞和B細(xì)胞的增殖分裂，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。

陷窩細(xì)胞在肝纖維化形成中的作用不甚清楚。在自身免疫性肝炎、病毒性肝炎，或用細(xì)菌或酵母菌的細(xì)胞壁等致炎性介質(zhì)反復(fù)注射引起大鼠急性或慢性炎癥模型中和靜脈注射白細(xì)胞介素2等，均可觀察到肝臟陷窩細(xì)胞顯著增多，但在原發(fā)性膽汁性肝硬化和硬化性膽管炎中，陷窩細(xì)胞的數(shù)量則減少?？梢娤莞C細(xì)胞最多是通過間接作用而影響肝纖維化的形成。

3.門靜脈高壓的病理生理

肝臟是雙重供血：即肝動脈和門靜脈。肝臟的總血流量占心排血量的1/4左右，其中大部分來自門靜脈(占75%)，另由肝動脈供血(占25%)。門靜脈系統(tǒng)血流的調(diào)節(jié)主要發(fā)生在內(nèi)臟毛細(xì)血管前、肝血竇前兩個部位，前者決定門靜脈的血流量，后者決定了門靜脈血流在肝內(nèi)受到的阻力。門靜脈壓力取決于門靜脈的血流量和阻力以及下腔靜脈的壓力。用公式表示為：門靜脈壓力(PPV)=門靜脈血流量(Qpv)&times;門靜脈血流阻力(Rpv) 下腔靜脈壓(IVCP)。

肝動脈血在肝血竇內(nèi)與門靜脈血混合。肝動脈血在進(jìn)入肝血竇前經(jīng)過多次分支形成毛細(xì)血管，因此對動脈血起了大幅度降壓作用，終末門小靜脈和終末肝小動脈均有平滑肌內(nèi)皮細(xì)胞，調(diào)節(jié)進(jìn)入肝血竇的血流量及其阻力。肝血竇壁的Kupffer細(xì)胞和其出口處的內(nèi)皮細(xì)胞可脹縮以改變其突出于腔內(nèi)的程度，調(diào)節(jié)流出到肝靜脈血液的流量和阻力。毛細(xì)血管進(jìn)入肝血竇后突然變寬。肝血竇輪流開放，平時只有1/5的肝血竇有血流通過，肝總血流量增加時，更多的肝血竇開放，以容納更多的血液，起緩沖作用，減少門靜脈壓力變化。以上這些因素均使血液進(jìn)入肝血竇后流速變慢，壓力降低，使肝血竇維持在低壓低灌注狀態(tài)。肝血竇內(nèi)血流緩慢有利于肝細(xì)胞與血液間充分的物質(zhì)交換。

(1)門靜脈血液回流受阻后門靜脈壓力升高，身體即做出以下的反應(yīng)：

①門體交通支開放：門靜脈與體靜脈系統(tǒng)在胃食管交界處，直腸肛門交界處，臍周，腹膜后等處都存在著交通支。這些交通支平日關(guān)閉，門靜脈壓力增高時這些交通支開放，這是一種代償性反應(yīng)使門靜脈的部分血液得以通過交通支回流至體靜脈。這些肝外門體靜脈自然分流的結(jié)果使門靜脈對肝臟的供血減少，大量血液不經(jīng)肝竇與肝細(xì)胞進(jìn)行交換直接流入體循環(huán)。正常門靜脈血液中含有來自胰腺的、與維持肝細(xì)胞營養(yǎng)和促使肝細(xì)胞再生有密切關(guān)系的肝營養(yǎng)因子(可能是胰島素和胰高糖素)。門-體自然分流的結(jié)果使門靜脈血液中的肝營養(yǎng)因子不能到達(dá)肝細(xì)胞，以及其他一些物質(zhì)未經(jīng)肝臟滅活或解毒即逸入體循環(huán)。

②肝動脈血流增加：門靜脈高壓時門靜脈回流受阻，又有肝外自然的門體分流，肝臟的總血流量減少，身體為了維持肝總血流量不變，使肝動脈血流量代償性增加。肝總血流量中肝動脈與門靜脈血所占的比例隨病變的發(fā)展而改變，門靜脈血所占的比例越來越下降，肝動脈血所占比例越來越上升。

③動靜脈短路開放和高血流動力改變：正常情況下，血液中有一些對血管動力(血流量和阻力)有改變作用的液遞物質(zhì)都要經(jīng)過肝臟滅活，肝硬化引起門靜脈高壓時，肝外有自然門體分流，肝臟功能又有損害，肝內(nèi)酶系統(tǒng)發(fā)生障礙，液遞物質(zhì)的代謝發(fā)生紊亂，大量這種液遞物質(zhì)未經(jīng)滅活即進(jìn)入體循環(huán)，使血液中的濃度增高。這些液遞物質(zhì)對肝內(nèi)外血管系統(tǒng)不同部位的血管床和括約肌有不同的作用。有的作用于竇后，增加肝靜脈的阻力;有的作用于竇前，增加門靜脈的阻力;有的增加心排出量，減少周圍血管的阻力，增加體循環(huán)和內(nèi)臟動脈的血流量，并使內(nèi)臟(胃、脾)的動靜脈短路開放，全身處于高排低阻的高血流動力狀態(tài)，其結(jié)果使門靜脈的血流增加。這些液遞物質(zhì)均能使門靜脈的壓力進(jìn)一步升高。門靜脈高壓病人高血流動力學(xué)的表現(xiàn)有：脾動脈增粗并出現(xiàn)震顫，脾血氧飽和度增高，脾動脈至脾靜脈的循環(huán)時間縮短等。此外正常人匯管區(qū)的小葉間靜脈之間靜脈短路，處于關(guān)閉狀態(tài)，門靜脈高壓時可以開放，大量肝動脈血通過短路流至肝內(nèi)門靜脈分支，并離肝逆流而出，使門靜脈壓力更加升高，門靜脈主干從輸入血管變?yōu)檩敵鲅堋?/p>

(2)由于上述病理生理變化，導(dǎo)致了門靜脈高壓以下3個方面的病理變化：

①脾大、脾功能亢進(jìn)：由于門靜脈系無靜脈瓣，壓力增高的血流返回導(dǎo)致脾臟充血性腫大。長期脾竇充血，繼而引起脾內(nèi)纖維組織增生和脾髓細(xì)胞增生，引起脾臟破壞血細(xì)胞增加，使白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞數(shù)量減少，尤其以前二者下降明顯。

②側(cè)支循環(huán)的建立：肝內(nèi)門靜脈血流受阻，門靜脈壓力增高，其門靜脈各屬支增粗，最終在許多部位與體循環(huán)之間建立側(cè)支循環(huán)，這些側(cè)支逐漸擴(kuò)張，最后發(fā)生靜脈曲張。按解剖部位重要的有4處：

A.食管靜脈叢的曲張：可引起食管下段和胃底黏膜下層發(fā)生靜脈曲張，隨著門靜脈壓的升高，遇有粗糙食物或胃液反流腐蝕食管黏膜或在惡心、嘔吐、咳嗽等腹內(nèi)壓突然升高時，均可導(dǎo)致曲張靜脈突然破裂，發(fā)生急性大出血。

B.直腸上、下靜脈叢的曲張，可引起繼發(fā)性痔出血。

C.臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合支的擴(kuò)張，可引起腹壁靜脈曲張，及臍旁呈靜脈球樣擴(kuò)張，即&ldquo;水母頭&rdquo;狀。

D.腹膜后小血管也出現(xiàn)明顯充血擴(kuò)張。即曾楚茲(Retzius)靜脈叢擴(kuò)張。

③腹水：為肝硬化進(jìn)一步加重，肝功能減退時的表現(xiàn)。門靜脈壓力升高時出現(xiàn)腹水的原因有：

A.門靜脈壓力升高，使門靜脈系毛細(xì)血管床的濾過壓增高，門脈系血液漏出增加。

B.肝硬化時，肝功能受損導(dǎo)致合成白蛋白減少，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，液體外滲。

C.肝內(nèi)淋巴管網(wǎng)的壓力增高，促使大量淋巴液漏入腹腔。

D.肝功能受損，腎上腺皮質(zhì)的醛固酮和垂體后葉抗利尿激素在肝內(nèi)滅活減低，影響腎小管對鈉和水的再吸收，引起水鈉的潴留。

4.門靜脈高壓的血流動力學(xué)改變

正常肝臟是由肝動脈、肝靜脈雙重供血。其中門靜脈供血量約占絕大部分，而肝動脈僅占少量。由于門靜脈血較一般靜脈血有較高的含氧量，肝臟的供氧來自肝動脈及門靜脈各占1/2。正常人的肝血流量在1500ml/min左右，占心臟排出量的25%～40%，其中門靜脈血流量平均為1100ml/min。門靜脈血流在肝臟血液供給方面占有十分重要的作用。門靜脈血流主要來源于腸系膜上靜脈和脾靜脈血流。正常情況下腸系膜上靜脈占整個門脈流量的2/3，而脾靜脈占1/3。門靜脈系無瓣膜，血流方向依賴于壓力梯度。正常時門靜脈系統(tǒng)血流全部經(jīng)門靜脈入肝(即肝向性血流)，經(jīng)肝竇回流入肝靜脈，再流至下腔靜脈。正常的門靜脈循環(huán)具有較高順應(yīng)性，以適應(yīng)血流的變化，減輕對門靜脈壓的影響。由于上述門靜脈血流的特殊性，各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流阻力增大，血流量的增加超過了門靜脈循環(huán)的順應(yīng)性，均可致門靜脈高壓。長期而持續(xù)的門靜脈高壓，必然導(dǎo)致門靜脈血液淤滯，其血流動力學(xué)發(fā)生改變，主要包括肝內(nèi)血流變化、門靜脈血流方向的改變以及肝內(nèi)、外側(cè)支循環(huán)的形成。

(1)肝內(nèi)血流變化：

①肝內(nèi)血管床減少，血管間隙縮?。河捎诟闻K纖維化、硬化，正常的肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，代之以彌漫性肝實質(zhì)細(xì)胞變性、壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞無序再生形成假小葉。假小葉的形成是由于細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的過度沉積，形成彌漫性散在的纖維束或纖維隔，互相連接、交錯，分割原有的肝小葉形成;或包繞再生的肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié)。由于肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞、再生結(jié)節(jié)的形成，膠原纖維增生、增多等因素引起肝內(nèi)血管床受擠壓，扭曲變形或閉塞，導(dǎo)致肝內(nèi)血管床減少，血管間隙縮小。不僅使門靜脈血流受阻，導(dǎo)致門靜脈高壓，而且還影響肝細(xì)胞代謝。

②肝內(nèi)血流再分布：主要是肝動脈-肝靜脈和門靜脈-肝靜脈交通支開放形成吻合支。

③肝內(nèi)流出道梗阻：肝竇的毛細(xì)血管化以及再生結(jié)節(jié)壓迫肝靜脈分支，血管畸變，肝小靜脈周圍硬化等，均可引起肝內(nèi)流出道梗阻。對門靜脈高壓的形成起到部分促進(jìn)作用。

由此可見，門脈高壓時可引起肝內(nèi)門靜脈增寬，血流減少，血流速度減慢，門靜脈阻力增加，但肝動脈代償性供血可增加。

(2)門靜脈血流方向的改變：

門靜脈壓力超過1.96kPa(15mmHg)時即已出現(xiàn)門靜脈血流方向的改變，正常人門靜脈血流是向肝性血流(hepatopetal flow，Hf)。門靜脈高壓形成伊始出現(xiàn)雙向性血流(2次/direCTion flow，Bf)，到后期發(fā)展為遠(yuǎn)肝性血流(hepatofugal flow，Hf)。可用超聲多普勒、放射性核素掃描、造影、穿刺置管等眾多方法測量研究。

由于門靜脈系統(tǒng)無瓣膜，其血流方向由壓力梯度決定，其雙向或遠(yuǎn)肝性血流由腸系膜下靜脈流入脾靜脈的門靜脈血流量增加，脾靜脈壓上升，隨之流向肝內(nèi)的門靜脈血流量也增加。這種門靜脈血液方向的改變可造成充血性脾大，脾功能亢進(jìn)、腹水及其側(cè)支短路的形成。

(3)肝內(nèi)、外側(cè)支循環(huán)的形成：

門靜脈高壓引起的側(cè)支循環(huán)短路分肝內(nèi)短路和肝外短路。肝內(nèi)短路前已述及，不再贅述?，F(xiàn)主要介紹肝外短路。肝外短路以門靜脈-脾靜脈軸為中心，隨著門脈高壓的形成和發(fā)展，正常情況下未曾開放的門靜脈和體循環(huán)間毛細(xì)血管連接被迫開放，使門靜脈血流通過門體循環(huán)間的毛細(xì)血管網(wǎng)注入體循環(huán)，即形成了門體側(cè)支循環(huán)的肝外短路達(dá)11種之多，朱雅琪等發(fā)現(xiàn)多達(dá)13種?，F(xiàn)根據(jù)其臨床發(fā)生率及其臨床意義分別敘述。

①常見門體側(cè)支循環(huán)：

A.食管-胃底靜脈叢開放或曲張：在胃食管交界處，門靜脈血經(jīng)胃左(冠狀)靜脈或胃短靜脈，食管靜脈至奇靜脈或半奇靜脈，回流至上腔靜脈。這個交通支的開放就是門靜脈高壓時食管胃底靜脈曲張的由來。

B.臍靜脈重新開放引起臍周靜脈曲張：胎兒出生后已經(jīng)閉鎖的臍靜脈重新開放。具體途徑是：門靜脈血流由門靜脈左側(cè)支經(jīng)臍靜脈或臍旁靜脈，于臍部門靜脈通過臍孔至腹壁淺靜脈、然后向上經(jīng)腹壁上靜脈、胸壁靜脈、腋靜脈至上腔靜脈，或向下經(jīng)腹壁下靜脈、大隱靜脈至下腔靜脈。有的門靜脈高壓病人由于這個交通支的開放在臍周圍可見一簇放散的海蛇頭或水母頭樣曲張的靜脈(caput medusae)，局部可觸及震顫或聞及靜脈雜音，稱為克-鮑(Cruveilhier-Baumgarten Syndrome)綜合征。

C.直腸靜脈叢開放：門靜脈血經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上靜脈至痔靜脈叢，然后再經(jīng)直腸中靜脈、髂內(nèi)靜脈至下腔靜脈，或經(jīng)直腸下靜脈、陰部內(nèi)靜脈、髂內(nèi)靜脈至下腔靜脈。

D.腹膜后靜脈叢(Retizus)開放：腸系膜上靜脈和腸系膜靜脈的腹膜后分支與下腔靜脈的肋間后靜脈、膈下靜脈、腰靜脈、腎靜脈、腎上腺靜脈或精索靜脈注入下腔靜脈。

②其他部位靜脈曲張：除上述臨床常見且有重要意義的靜脈曲張外，門靜脈高壓時還可伴有其他部位的靜脈曲張，也有稱之為罕見部位靜脈曲張，或異位靜脈曲張。其發(fā)生與門靜脈高壓的性質(zhì)和局部解剖有關(guān)，了解這些其他部位靜脈曲張的意義在于這些曲張的靜脈也可出現(xiàn)自發(fā)性破裂出血，有一定的臨床指導(dǎo)意義：十二指腸靜脈曲張;空回腸靜脈曲張;結(jié)腸靜脈曲張;直腸靜脈曲張;腹膜靜脈曲張;膽道靜脈曲張;陰道靜脈曲張;泌尿道靜脈曲張;腸吻合口靜脈曲張。

這些靜脈曲張的發(fā)生率各家報道很不一致，一般認(rèn)為在肝硬化患者門脈高壓癥時的發(fā)生率為1%～3%，肝外門靜脈高壓患者的發(fā)生率可高達(dá)20%～30%，而在門靜脈高壓患者施行腹部或盆腔手術(shù)后其發(fā)生率更高。此類患者若再發(fā)生出血，應(yīng)注意排除其他部位靜脈曲張破裂出血的可能。國內(nèi)畢素棟等應(yīng)用B超、彩超對12例門靜脈高壓患者少見異位靜脈曲張進(jìn)行超聲診斷發(fā)現(xiàn)有膽囊靜脈曲張4例、右膈下靜脈曲張3例、脾周靜脈曲張3例、肝門及網(wǎng)膜靜脈曲張各1例。

門靜脈高壓預(yù)防

本病的早期可無任何癥狀，而一旦出現(xiàn)癥狀又往往比較兇險，故有必要對患有肝炎后肝硬化和血吸蟲性肝硬化的患者結(jié)合健康體檢定期隨訪;以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

  門靜脈高壓檢查

1.血常規(guī)、尿液、糞便、肝功能、免疫學(xué)檢查及其肝纖維化的血清標(biāo)志物檢查等。

2.腹腔穿刺

腹腔穿刺吸取腹水，對腹水行常規(guī)、生化、培養(yǎng)及瘤細(xì)胞檢查。

(1)腹水常規(guī)：

腹水一般清亮，淺黃、草綠或膽汁色，如外觀呈混濁，其中3/4例屬于原發(fā)膿性腹膜炎或為癌性腹水;其余1/4例無感染或其他并發(fā)癥在腹水內(nèi)含有類脂質(zhì)或胰性腹水，也可出現(xiàn)煙霧樣，亦有原因不清者。腹水是否混濁，不能確定有無炎癥或其他合并癥。白色或乳糜樣腹水多見于腫瘤，也可見于外傷、腸梗阻等。血性腹水多見于惡性腫瘤。

(2)腹水蛋白量的測定：

腹水內(nèi)一般在10～20g/L，與血內(nèi)白蛋白成適當(dāng)比例，腹水內(nèi)蛋白量超過25g/L，可能為感染、肝癌或肝靜脈阻塞。

(3)腹水細(xì)胞學(xué)：

肝硬化腹水內(nèi)，常有細(xì)胞(0.02～0.1)&times;109/L，主要為上皮細(xì)胞，有時這些細(xì)胞頗似惡性細(xì)胞，不能依此輕易診斷為腫瘤。染色體檢查呈現(xiàn)超二倍體提示惡性腹水。

(4)腹水細(xì)菌學(xué)：

腹水急性感染，常為革蘭陰性細(xì)菌所致，亦可為肺炎雙球菌感染，也可為結(jié)核性腹膜炎，在應(yīng)用皮質(zhì)激素后也易發(fā)生感染，癥狀為全腹痛及持續(xù)存在壓痛、發(fā)熱、血白細(xì)胞增多。

(5)癌胚抗原(CEA)和甲胎蛋白(AFP)測定：

良性腹水CEA<15&mu;g/L，在惡性腹水中大于此值。原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移所致的腹水中AFP升高。

(6)其他：

①腹水乳酸測定：是早期快速診斷細(xì)菌感染的一種方法，因感染使酵解增強(qiáng)，但須除外乳酸性酸中毒。

②腹水纖維連接蛋白(FN)測定：FN在癌性腹水中濃度較高，肝硬化腹水中較低，癌性腹水中FN多超過75mg/L，在原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時低于此值。

③膽固醇測定：對鑒別良、惡性腹水最有價值。腹水膽固醇>1.24mmol/L則腫瘤可能性大，但有些原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和結(jié)核性腹膜炎腹水膽固醇水平也可升高。

 　3.超聲顯像 

可行實時成像、二維超聲和彩色多普勒血流成像相結(jié)合對門靜脈高壓檢查。

(1)腹部B型實時超聲：

門靜脈高壓時B超顯示：

①門靜脈及其屬支擴(kuò)張：正常人門靜脈主干內(nèi)徑一般為0.6～1cm，若門靜脈主干內(nèi)徑&ge;1.3cm提示門靜脈高壓，半數(shù)以上病人脾靜脈和腸系膜上靜脈內(nèi)徑>1.0cm;若后二者的內(nèi)徑大于前者內(nèi)徑，或三者隨呼吸運動的變化幅度減弱或消失則更有意義。

②門體側(cè)支循環(huán)的出現(xiàn)：正常時胃左靜脈內(nèi)徑一般為0.2～0.3cm，若其內(nèi)徑&ge;0.5cm，或臍靜脈內(nèi)徑>0.3cm，常提示本癥。

(2)內(nèi)鏡超聲檢查：

由于絕大部分門靜脈系統(tǒng)血管(如臍靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈、食管及胃底靜脈等)能通過內(nèi)鏡超聲顯示，故認(rèn)為該檢查意義較大，如能顯示食管胃底靜脈曲張、食管及胃周圍側(cè)支靜脈、黏膜下小靜脈則具有診斷意義。

(3)脈沖超聲多普勒：

由于該方法不僅顯示門靜脈及其屬支內(nèi)徑，還可準(zhǔn)確了解門靜脈血流方向，測定其血流速度并計算其血流量，為臨床提供門靜脈血流動力學(xué)資料，因此具有重要的臨床意義，對門靜脈高壓的病因診斷也相當(dāng)重要。

(4)彩色超聲多普勒：

對于脾腎分流等小的門體分流判斷，優(yōu)于脈沖超聲多普勒，對門靜脈高壓出現(xiàn)自發(fā)性門體分流方向的判斷極為準(zhǔn)確，對判斷術(shù)后門體分流的開放抑或血栓形成的特異性和敏感性幾乎可達(dá)100%。

其超聲征象具有顯著的特征性，二維超聲檢查顯示曲張靜脈呈蜂窩狀、網(wǎng)絡(luò)狀或葡萄狀無回聲結(jié)構(gòu)，而在曲張靜脈的異常結(jié)構(gòu)中檢測到紅藍(lán)相間的彩色血流信號及連續(xù)性低流速帶狀門脈樣血流頻譜，則是提示診斷的科學(xué)依據(jù)。

超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)門體靜脈曲張，包括少見異位靜脈曲張，而且可以準(zhǔn)確提供異位靜脈曲張的發(fā)生部位、形態(tài)與血流動力學(xué)改變的雙重信息，對于臨床門脈高壓的病情分析、指導(dǎo)治療和療效判斷均具有重要的臨床價值。超聲檢查還對肝外門靜脈高壓的原因(如門靜脈、脾靜脈血栓形成、癌栓阻塞、門靜脈海綿狀血管瘤、布-卡氏綜合征等)及阻塞部位進(jìn)行定位具有重要意義。

4.X線鋇餐造影

 是臨床首選X線檢查方法，具有方便、安全、無創(chuàng)傷性?？娠@示主動脈弓以下食管黏膜呈蟲蝕樣或串珠樣充盈缺損，在食管蠕動時上述現(xiàn)象消失，以區(qū)別食管癌。對疑似病人，檢查時作Valsalva動作或注射654-2可高檢出率。

5.計算機(jī)斷層掃描(CT)

 CT掃描對肝內(nèi)性及肝外性門靜脈高壓的診斷均有十分重要的意義。CT掃描不僅可清晰顯示肝臟的外形及其輪廓變化，還顯示實質(zhì)及肝內(nèi)血管變化，并可準(zhǔn)確測定肝臟容積。Tones等研究證實，肝硬化時右葉體積縮小15.2%，左葉中段沒有明顯變化，側(cè)段增大55.6%，尾葉增加19.2%。CT掃描圖像可明確提示門靜脈系有無擴(kuò)張及各側(cè)支血管的形態(tài)變化，注入造影劑之后可顯示有無離肝血流。CT掃描可精確測定脾臟容積，明確腹水、門靜脈及其屬支內(nèi)有無血栓或瘤。對臍靜脈和腹膜后靜脈曲張的檢出率(97%、100%)高于靜脈造影(17%、30%)。并能發(fā)現(xiàn)布-卡氏綜合征患者肝靜脈或下腔靜脈狹窄或閉縮的程度、部位等。

6.磁共振成像(MRI)

 磁共振成像可清晰顯示門靜脈及其屬支的開放情況，對門-體側(cè)支循環(huán)的檢出率與動脈-門靜脈造影符合率高。磁共振顯像可以比較清晰地顯示門靜脈及其屬支的血栓及門靜脈的海綿狀變形，對肝外門靜脈高壓的診斷具有重要意義。另外，由于成像參數(shù)多，可任意成像，能更準(zhǔn)確地反映側(cè)支循環(huán)。通過MRI血管造影(MRA)，可以了解肝內(nèi)外門靜脈變化。但費用高，不適于篩查病人。

7.核素掃描

 核素掃描不僅可以確定有無分流，而且還可以區(qū)分是肝內(nèi)分流還是肝外分流，并可進(jìn)行定量，區(qū)別肝硬化性與非肝硬化性門靜脈高壓。Tc-MIBI是新一代心肌顯像劑，核素顯像的心/肝比例可取代創(chuàng)傷性檢查，直接反映門靜脈實際壓力，并與食管靜脈曲張有很好的相關(guān)性，并可作為非創(chuàng)傷性門靜脈壓力的測定手段用于預(yù)后的評估及降門靜脈壓力藥物療效的考核。還有閃爍脾-門靜脈造影、I-IMP直腸門靜脈閃爍造影、單光子發(fā)射型計算機(jī)斷層(SPECT)及ECT均能顯示門靜脈高壓的側(cè)支循環(huán)。ECT對門靜脈海綿狀血管病分辨力較CT和B超可靠。還可以客觀反映肝臟功能、形態(tài)變化，通過觀測肝影、脾影、骨髓影或肝血流分析可幫助判定有無脾功能亢進(jìn)和門靜脈高壓，有助于門靜脈高壓的分型分期，但特異性較差。

8.血管造影

 屬侵入性方法，能了解肝動脈、靜脈、門靜脈和下腔靜脈形態(tài)、分支及病變。肝固有動脈及左、右肝動脈造影可以避免與其他血管重疊，使病變顯影更清晰，因為有創(chuàng)傷，限制了其日常應(yīng)用。

(1)直接門靜脈造影：

門靜脈造影方法有：

①經(jīng)臍靜脈門靜脈造影：臍靜脈的遺跡位于肝圓韌帶內(nèi)，門靜脈高壓時可不同程度地擴(kuò)張，給病人使用局麻或全麻后，將臍靜脈擴(kuò)張，插入導(dǎo)管至門靜脈左支，測壓后注入造影劑，本法手術(shù)難度大，僅個別專門機(jī)構(gòu)應(yīng)用，操作熟練者成功率90%，并發(fā)癥5%。

②經(jīng)脾門靜脈造影：此項檢查對脾臟腫大者操作較容易，將穿刺針經(jīng)肋間插入脾臟，有血液經(jīng)針管自由流出時，連通測壓計，測壓后注造影劑入脾髓即可獲得門靜脈圖像，經(jīng)脾門靜脈造影對提示門靜脈血栓形成有較高的假陽性，腹腔內(nèi)出血的發(fā)生率約1%～4%。

③術(shù)中門靜脈造影：手術(shù)中即可直接經(jīng)腸系膜靜脈插管，注入造影劑，了解手術(shù)前后門脈及其屬支的血流動力學(xué)及解剖學(xué)變化。

④經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影(PTP)：現(xiàn)在PTP已經(jīng)取代了經(jīng)臍門靜脈造影和經(jīng)脾門靜脈造影。PTP不僅可確切了解門脈及其屬支的形態(tài)學(xué)變化、EV程度及其范圍、門靜脈血流動力學(xué)改變，還可行PTO治療本癥并可觀察藥物治療對門靜脈血流動力學(xué)的影響，并可確定分流術(shù)后吻合口的通暢情況等。一般成功率為90%以上。并發(fā)癥約為12%～21%(常見的并發(fā)癥有腹腔內(nèi)出血、門靜脈栓塞、氣胸、膽道出血、膽汁性腹膜炎、腹水感染、肝包膜下血腫等)。現(xiàn)多采用B超引導(dǎo)下PTP，并應(yīng)用套管法穿刺，可提高成功率，減少并發(fā)癥。

(2)間接門靜脈造影(動脈-門靜脈造影)：

利用動脈造影的靜脈相顯示門靜脈系統(tǒng)是診斷門靜脈高壓的重要手段之一，現(xiàn)在多數(shù)人仍將其作為診斷門靜脈高壓的&ldquo;金標(biāo)準(zhǔn)&rdquo;。一般采用腹腔動脈造影、脾動脈造影，尤其是腸系膜上動脈造影。此法可以準(zhǔn)確了解門靜脈系統(tǒng)形態(tài)學(xué)變化，了解血流方向，選擇手術(shù)方式，確定手術(shù)后分流的開放情況;動脈-門靜脈造影還可清晰顯示門靜脈主干及其主要分支，并顯示多數(shù)門體側(cè)支循環(huán)。間接門靜脈造影準(zhǔn)確性好、成功率高、并發(fā)癥少。但目前，動脈造影的全部功能幾乎可被脈沖多普勒代替，而且后者為非創(chuàng)傷性方法，并可測定Qpv。動脈造影不能了解門脈血流動力學(xué)變化，PTO的止血效果也明顯優(yōu)于動脈注藥，后者一般只能起臨時止血作用。

7.內(nèi)鏡檢查

(1)胃鏡：

胃鏡是診斷門靜脈高壓的首選方法。不僅能在直視下發(fā)現(xiàn)食管胃底有無靜脈曲張、出血部位、病變性質(zhì)及黏膜色澤等變化，并能做硬化劑及套扎術(shù)等急癥止血治療。內(nèi)鏡下食管曲張靜脈呈直線狀、蛇形或呈串珠狀，嚴(yán)重者呈血管瘤樣伴扭曲。黏膜呈白色、灰白色、藍(lán)色和伴有不同程度的充血、糜爛、潰瘍或出血。其部位多分布于食管下段或中下段，嚴(yán)重的可分布于整個食管并可有胃底靜脈曲張。一般說來胃鏡檢查安全、可靠，能在直視下觀察食管、胃、十二指腸病變，提供門靜脈高壓的相關(guān)證據(jù)。但缺點是，病人不易接受，也有誘發(fā)上消化道大出血或交叉感染的可能，且對早期門靜脈高壓診斷有一定局限性。

(2)腹腔鏡檢查：

腹腔鏡檢查對門靜脈高壓不僅有確診價值，而且能直視觀察到網(wǎng)膜血管顯著增多，靜脈擴(kuò)張、迂曲及高度充盈，并能觀察到肝硬化門靜脈高壓的肝、脾臟腫大，肝臟縮小、呈結(jié)節(jié)狀，肝臟表面有無淋巴的滲漏。腹腔鏡直視下行肝臟活組織檢查對肝硬化門靜脈高壓的診斷是最準(zhǔn)確的方法。腹腔鏡檢查還有助于判斷肝硬化門靜脈高壓患者的預(yù)后。缺點是具有創(chuàng)傷性，且需無菌操作，以減少醫(yī)源性感染的幾率。

8.壓力測定

(1)門靜脈壓力測定：

①直接測定：

A.術(shù)中測壓：剖腹探查時，經(jīng)腸系膜靜脈插管，直接測定Ppv，同時可作門靜脈造影。

B.臍靜脈測壓：經(jīng)臍靜脈插管可準(zhǔn)確測定Ppv，同時可作門靜脈造影。

C.經(jīng)頸靜脈或股靜脈穿刺測壓：經(jīng)頸靜脈或股靜脈肝穿刺可能是目前最常用的方法，此法可經(jīng)同一途徑測定IVCP、FHVP、WHVP，肝內(nèi)壓和膽內(nèi)Ppv，并可取得肝臟活組織標(biāo)本，而且在肝實質(zhì)和肝靜脈內(nèi)注入造影劑對Budd-Chiari綜合征的診斷具有重要意義，此法雖屬創(chuàng)傷性檢查，操作難度大，但比較安全。

D.經(jīng)皮肝細(xì)針穿刺：使用此項技術(shù)測定肝內(nèi)Ppv，證實在多數(shù)情況下肝內(nèi)Ppv和WHWP呈極顯著負(fù)相關(guān)，此項技術(shù)不僅可以準(zhǔn)確測定FHVP，而且克服了上述三項技術(shù)需要同時經(jīng)另一途徑測定IVCP的缺點，而且重復(fù)性極高，并可同時作肝活檢。

E.PIP(經(jīng)靜脈肝穿刺測壓)：是目前較常用的一種方法，可以準(zhǔn)確測得Ppv，并進(jìn)行門靜脈造影，必要時可作PTO。

②間接測壓：

A.WHVP測定：1951年，Myers和Taylr首次把肝靜脈插管測定WHVP用作估價門脈壓力的指標(biāo)，幾十年來，此項技術(shù)一直是門脈高壓的經(jīng)典檢查方法，WHVP測定操作簡便，安全性、可靠性、重復(fù)性均極好，導(dǎo)管可經(jīng)前臂靜脈、頸靜脈和股靜脈進(jìn)入肝靜脈嵌塞部位，由于前二者需經(jīng)過右心房，可誘發(fā)心律失常，臨床上大多采用Seldinger法經(jīng)股靜脈插管，此法可依次測定IVCP、FHVP和WHVP，計算出HVPG，可排除腹水對Ppv的影響，用清除技術(shù)可同時測定全肝血流量(HBF)，必要時，還可同時測定肝內(nèi)壓，肝內(nèi)Ppv，行肝活檢以及肝靜脈和肝實質(zhì)造影，對門脈高壓的病因診斷頗有裨益，以明確門靜脈高壓的類型。肝靜脈插管測定WHVP的另一重要優(yōu)點是可以較長時間保留導(dǎo)管，以便連續(xù)監(jiān)測，以觀察藥物治療的反應(yīng)。缺點是導(dǎo)管不易進(jìn)入嵌塞部位。

B.脾髓壓(SPP)：經(jīng)脾門靜脈造影和SPP測定對竇前門靜脈高壓具有一定診斷價值，但此法不僅屬創(chuàng)傷性檢查，而且具有出血危險性，SPP測定只能間接反映Ppv變化，其壓力常受鄰近脾動脈的影響。

C.肝內(nèi)壓(IHP)：IHP測定是一種最簡單的測壓方法，只要Chiba針插入肝實質(zhì)內(nèi)，沒有血液和膽汁流出，針內(nèi)充于生理鹽水，連接電子測壓計即可測壓。

(2)食管曲張靜脈壓力測定(EVP)：

①細(xì)針穿刺測壓：在內(nèi)鏡檢查時，從活檢孔與導(dǎo)管連接的硬化劑注射針在賁門上5cm處刺入曲張靜脈內(nèi)，再將導(dǎo)管與壓力傳感器連接，測量并記錄壓力曲線，亦可在內(nèi)鏡外表面連接另一導(dǎo)管，同時測定ELP，兩者之差為曲張靜脈穿壁壓(TVP)。EVP測定不在于門靜脈高壓的診斷，而在于預(yù)測EVB的危險性以及估價藥物治療和硬化療法的反應(yīng)。

②內(nèi)鏡測壓儀測壓：由于細(xì)針穿刺測定EVP屬于創(chuàng)傷性檢查，而且不可避免地具有誘發(fā)EVB的風(fēng)險，因此，1982年，Mosimann等創(chuàng)用了一種非創(chuàng)傷性內(nèi)鏡測壓儀EVP測定法。許多學(xué)者經(jīng)研究認(rèn)為此法測定壓力與實際壓力非常接近，且安全性高，臨床實用性大大提高。

9.血流量測定

(1)全肝血流量測定：

①清除法：目前多用ECG清除率來推測全肝血流量。

②指示劑稀釋法：用51Cr-RBC作為指示劑行肝動脈插管，超過胃十二指腸起始部在不同時間點經(jīng)肝靜脈取樣，作出指示劑稀釋曲線，推導(dǎo)出全肝血流量。

但上述兩種方法準(zhǔn)確性差，且不能區(qū)分肝內(nèi)功能性血流和肝外分流，故臨床意義不大。

(2)肝動脈和門靜脈血流分?jǐn)?shù)的測定：

①電磁流量計法：電磁流量計可同時分別測定肝動脈血流量和Qpv，兩者之間和即為EHBF，但此法只能在剖腹手術(shù)時分離出肝動脈和門靜脈之后才能測定。

②指示劑稀釋法：給病人作腸系膜上動脈、肝干靜脈和臍靜脈插管，經(jīng)腸系膜上靜脈125I-MAA或51Cr-RBC，在肝靜脈和門靜脈分叉處取樣，分別作指示劑稀釋曲線，由圖讀出：EHBF中的門靜脈分?jǐn)?shù)，肝硬化病人門靜脈分?jǐn)?shù)為0%～100%，非硬化性竇前門脈高壓為56.5%～91.2%。

③脈沖多普勒測定：脈沖多普勒技術(shù)是迄今惟一非創(chuàng)傷性的Qpv測定方法，根據(jù)門脈血流速度(PFV)和門脈橫斷面積求出Qpv?，F(xiàn)在，脈沖多普勒血流儀裝置中均可自動測定PFV。Qpv也可由下式求出：Qpv=VM&times;(D/2)2&times;&pi;&times;60。其中VM平均血流量，單位為ml/min。由于門靜脈高壓病人Qpv變化范圍較大，因此，Qpv測定的意義并不僅在于門靜脈高壓的診斷，還有助于手術(shù)適應(yīng)證的手術(shù)方式的選擇。

10.肝組織活檢

肝臟組織變化依然是診斷肝硬化的&ldquo;金標(biāo)準(zhǔn)&rdquo;，對于每例肝硬化的病人均應(yīng)盡可能通過細(xì)針穿刺或腹腔鏡直視下活檢、剖腹探查或經(jīng)靜脈活檢等獲得活檢標(biāo)本，進(jìn)行組織學(xué)診斷。

門靜脈高壓鑒別

 　　1.特發(fā)性門靜脈高壓(Banti綜合征)

1882年意大利學(xué)者Banti首次注意到與已知血液病和其他疾病無關(guān)的伴有脾腫大的貧血，故稱Banti綜合征。其病因和發(fā)病機(jī)制迄今仍不明確，可能與接觸毒物、感染、免疫、遺傳等因素有關(guān)。其肝臟組織學(xué)上顯示&ldquo;肝臟閉塞性門靜脈病&rdquo;，肝內(nèi)門靜脈大、中型分支呈現(xiàn)明顯的內(nèi)皮下增厚，膽管周圍纖維化。臨床上常見隱匿起病，多以左上腹腫塊為主訴就診，也出現(xiàn)消化道出血、貧血、水腫等，體檢可見脾大，明顯貧血貌，肝不大，少數(shù)可見腹壁靜脈怒張，黃疸及腹水少見，肝性腦病罕見。貧血為正細(xì)胞正色素性或正細(xì)胞低色素性，也可見全血細(xì)胞減少，肝功能多正常或輕度異常。本病采用分流或斷流手術(shù)治療效果較好，預(yù)后良好。本病需與肝硬化門靜脈高壓相鑒別，確診需肝組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)沒有彌漫性再生結(jié)節(jié)、并排除各種原因肝硬化、血吸蟲性肝纖維化和肝外門靜脈阻塞等。

2.布-卡(Budd-Chiari)綜合征

是由于肝靜脈、肝段下腔靜脈血栓或癌栓形成，膜性狹窄或閉塞以及某些心臟病均可引起肝靜脈流出道梗阻，使肝臟出現(xiàn)肝竇淤血、出血、壞死等病理變化，最終導(dǎo)致竇后性門靜脈高壓的一組臨床綜合征。病理上分為血栓性、膜性、纖維狹窄性3種類型。臨床表現(xiàn)首先與阻塞部位有關(guān)，肝靜脈阻塞者主要表現(xiàn)為腹痛、肝臟腫大、壓痛及腹水;下腔靜脈阻塞者尚有下肢水腫、潰瘍、色素沉著甚至靜脈曲張。病變累及腎靜脈可出現(xiàn)蛋白尿甚或腎病綜合征。腹部超聲、多普勒、CT、磁共振成像、肝或下腔靜脈造影等有助于明確診斷。手術(shù)及非手術(shù)治療效果尚好，可明顯改善病人預(yù)后。

3.肝小靜脈閉塞癥

是由于野百合堿、化療藥物、毒物、放療等因素導(dǎo)致的肝內(nèi)中央靜脈和小葉下靜脈內(nèi)皮腫脹或纖維化，引起的管腔狹窄甚至閉塞。臨床表現(xiàn)非常類似于布-卡綜合征，由于肝靜脈流出道梗阻出現(xiàn)肝大、腹水和水腫，病人多急劇起病，上腹劇痛、腹脹，迅速出現(xiàn)腹水、肝臟腫大、壓痛等。多數(shù)病人可在發(fā)病前有呼吸道、胃腸道或全身出現(xiàn)前驅(qū)期癥狀，也可伴隨發(fā)熱、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，但黃疸、脾大和下肢水腫較少見，急性期多伴有明顯肝功能異常。本病約半數(shù)于2～6周內(nèi)恢復(fù)，20%死于肝功能衰竭，少數(shù)可發(fā)展為肝硬化門靜脈高壓。本病的診斷主要依靠肝活檢，腹腔鏡直視下活檢最具診斷意義。

4.脾大性疾病

許多疾病特別是血液及淋巴系統(tǒng)疾病及某些傳染病可有脾大，也可繼發(fā)于門靜脈高壓;有些脾臟本身的疾病亦表現(xiàn)脾大;需鑒別的有：

(1)霍奇金(Hodgkin)病及其他淋巴瘤：

這類疾病是原發(fā)于淋巴網(wǎng)狀組織的惡性腫瘤，包括霍奇金病、淋巴肉瘤、網(wǎng)織細(xì)胞瘤等。

①全身表現(xiàn)：發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力及貧血病容等，特別是早期易誤診。

②肝、脾、淋巴結(jié)腫大：約20%～50%有脾大，特別是脾型霍奇金病的脾臟可極度腫大;表淺淋巴結(jié)腫大，以頸淋巴結(jié)腫大為多(占60%以上);肝大，約占10%。

③骨骼及皮膚損害(如皮內(nèi)結(jié)節(jié)及蕈樣真菌病，紅斑及濕疹等)。

④X線檢查，如肺、縱隔及骨骼受損則可有陽性發(fā)現(xiàn)。

⑤血象，早期僅紅細(xì)胞減少，晚期則全血細(xì)胞減少。

⑥骨髓穿刺及淋巴結(jié)穿刺涂片或活檢如發(fā)現(xiàn)李-史(Reed-Sternderg)細(xì)胞可確診本病。

(2)白血病：

①全身表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血及出血傾向，晚期有惡病質(zhì)。

②肝、脾、淋巴結(jié)腫大，以脾大明顯，可極度腫大。

③皮膚，骨骼及胃腸道受累可引起相應(yīng)癥狀。

④白細(xì)胞增多是本病的特征，多數(shù)在10.0&times;109/L以上，可高達(dá)100.0&times;109/L。

⑤骨髓象：呈彌漫性增生，幼紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系統(tǒng)減少。

(3)遺傳性球形細(xì)胞增多癥：

又稱家族性溶血性貧血或慢性遺傳溶血性黃疸。其特點：

①明顯家庭史：多在10歲以前發(fā)病。

②臨床表現(xiàn)：貧血輕微、黃疸可有可無(為溶血性)、肝脾腫大以脾腫大為主(70%～80%)。

③如因情緒波動或感染易發(fā)生溶血危象：表現(xiàn)為突然發(fā)生貧血，血紅蛋白急劇下降至30g/L左右，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、肝及脾區(qū)痛，黃疸加深，可持續(xù)數(shù)天至10余天不等。

④血象：紅細(xì)胞及血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)明顯增加(5%～20%)，可見小球形細(xì)胞增多，紅細(xì)胞滲透脆性試驗增高，抗人球蛋白試驗陰性。

⑤骨髓象示紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍，并以中幼和晚幼紅細(xì)胞增多為主。

⑥X線檢查可見顱骨及手骨質(zhì)變薄，髓腔加寬。本病脾切除效果良好，以4歲以上手術(shù)為宜。

(4)自身免疫性溶血性貧血：

為某些原因引起血液中產(chǎn)生自身抗體，吸附于紅細(xì)胞表面形成抗原抗體復(fù)合物，使紅細(xì)胞破壞而產(chǎn)生溶血。本病分為急、慢性兩種。急性為原發(fā)性，以小兒多見。慢性者多見于成年女性，常為繼發(fā)性，輕度貧血。

①表現(xiàn)：頭暈、頭痛、乏力、食欲不振等。

②血象檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白不同程度降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯升高，可達(dá)50%。

③抗人體球蛋白試驗(Coombs試驗)陽性對本病有診斷意義。

(5)特發(fā)性血小板減少性紫癜：

本病病因迄今為止尚不明確。分為急慢性兩類。

①急性見于小兒。發(fā)病前1～3周常有上呼吸道感染、水痘、麻疹及病毒感染史;發(fā)病急;皮膚黏膜有出血斑點;口鼻及牙齦出血史，甚至可出現(xiàn)胃腸道、泌尿道及顱內(nèi)出血;肝脾常有腫大。

②慢性者多見于青年女性，起病慢，有長期月經(jīng)過多，牙齦出血，皮下淤斑史;出血不嚴(yán)重，但經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，輕度脾大。

③骨髓檢查發(fā)現(xiàn)血小板、巨核細(xì)胞減少或消失即可確診。

(6)黑熱?。?/p>

①脾大顯著，肝可輕度腫大。若網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生壓迫小動脈可發(fā)生灶狀梗死，此時脾區(qū)痛并可聽到摩擦音。

②皮膚色素加深，表淺淋巴結(jié)腫大并可在淋巴結(jié)內(nèi)找到含有原蟲的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞。皮膚及皮下結(jié)節(jié)中含有原蟲。

③血象。全血細(xì)胞減少，尤以中性粒細(xì)胞為顯著，可<2.0&times;109/L，骨髓穿刺找到病原體可以確診。

(7)慢性血吸蟲?。?/p>

①有本病流行區(qū)生活史，病人往往有腸道病變而出現(xiàn)慢性腹瀉，可有膿血

②脾臟可極大，較硬;多伴腹水。

③乙狀結(jié)腸鏡檢，在乙狀結(jié)腸與直腸交界腸壁處做活體組織檢查，發(fā)現(xiàn)蟲卵陽性率頗高，即可鑒別。

(8)慢性瘧疾：

①有瘧疾病史或近期反復(fù)發(fā)作史。

②脾大顯著伴脾功能亢進(jìn)。

③骨髓穿刺涂片比血涂片陽性率高，可資鑒別。

(9)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：

①多為15歲后發(fā)病，女性較多，以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為向心型或周圍型關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形及功能受限。

②本病晚期可有脾大，但多在本病的活動期。

5.上消化道出血

當(dāng)患者以急性上消化道大出血就診時，應(yīng)與消化性潰瘍、胃癌、食管癌等疾病相鑒別。

6.腹水

 典型的肝硬化腹水為漏出液，少數(shù)病人可因肝病本身的原因或并發(fā)癥的出現(xiàn)，可呈現(xiàn)不典型表現(xiàn)，其中極少為滲出液，較多介于滲出液和漏出液之間，偶爾呈血性。肝硬化腹水須與心源性、腎性、營養(yǎng)不良性、癌性等疾病所致腹水相區(qū)別。腹水本身無鑒別診斷價值，需結(jié)合病史、體征和其他資料進(jìn)行鑒別。

門靜脈高壓飲食

門靜脈高壓的飲食宜忌

宜

1、合理應(yīng)用蛋白質(zhì)。肝臟是蛋白的合成的場所，每天由肝臟合成白蛋白11～14克。當(dāng)肝硬化時，肝臟就不能很好地合成蛋白質(zhì)了。這時就需要合理安排蛋白質(zhì)的攝入，防止肝性腦病的發(fā)生。可以選擇由多種來源的蛋白質(zhì)食物。為使病人能較好地適應(yīng)，可以把奶酪摻到適量的雞、魚、瘦肉、蛋中，每天都要有合理適量的蛋白膳食。

2、供給適量的脂肪。有的病人患肝硬化后，害怕吃脂肪，其實脂肪不宜限制過嚴(yán)。因肝硬化時胰腺功能不全，膽汁分泌減少，淋巴管或肝門充血等原因，有近半數(shù)的肝硬化患者出現(xiàn)脂肪痢，對脂肪吸收不良。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)控制脂肪量。但如果患者沒有上述癥狀時，并能適應(yīng)食物中的脂肪，為了增加熱量，脂肪不易限制過嚴(yán)。若為膽汁性肝硬化采用低脂肪、低膽固醇膳食。

3、供給充足的碳水化合物。碳水化合物的充足能使體內(nèi)充分的貯備肝糖原，防止毒素對肝細(xì)胞損害，每天可吃淀粉類食物350克～450克。

4、多吃含鋅、鎂豐富的食物。肝硬化的病人普遍血鋅水平較低，尿鋅排出量增加，肝細(xì)胞內(nèi)含鋅量也降低，當(dāng)飲酒時，血鋅量會繼續(xù)降低，應(yīng)嚴(yán)禁飲酒，適當(dāng)食用瘦豬肉、牛肉、蛋類、魚類等含鋅量較多的食物。為了防止鎂離子的缺乏，如多食用綠葉蔬菜、豌豆、乳制品和谷類等食物。

5、補充維生素C。維生素C直接參與肝臟代謝，促進(jìn)肝糖原形成。增加體內(nèi)維生素C濃度，可以保護(hù)肝細(xì)胞抵抗力及促進(jìn)肝細(xì)胞再生。腹水中維生素C的濃度與血液中含量相等，故在腹水時應(yīng)補充大量的維生素C。吃水果時應(yīng)剝皮或榨成汁飲用。

忌

1、限制膳食中的水與鈉。當(dāng)有水腫或輕度腹水的病人應(yīng)給予低鹽飲食，每日攝入的鹽量不超過3克;嚴(yán)重水腫時宜用無鹽飲食，鈉應(yīng)限制在500毫克左右。禁食含鈉較多的食物，例如蒸饅頭時不要用堿，可改用鮮酵母發(fā)面，或吃無鹽面包。掛面中含鈉較多，不宜食用。少食或不食咸菜腌菜，并注意烹調(diào)方法，待菜炒熟后再放調(diào)味品及食鹽。每日進(jìn)水量應(yīng)限制在1000毫升～1500毫升。

2、忌酒精和一切辛辣及刺激性食品。

3、避免油炸及干硬食品。

4、少吃或不吃纖維較多的食品以及產(chǎn)氣多的食品，如芹菜、韭菜、黃豆芽、紅薯、干豆類、汽水、蘿卜等。

門靜脈高壓食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)

1.大棗鱉甲湯

【特點】 滋陰潤陽，軟堅散結(jié)。適合于肝硬化初期患者食用。但忌食動物油，絕對禁煙、酒。

【原料】 主料：鱉甲15克。配料：大棗10枚。調(diào)料：食醋5克，白糖適量。

【制作過程】 將鱉甲拍碎，大棗洗凈，二者共放入鍋中，加水適量，置于小火上慢燉1時，加入白糖、食醋稍燉即成。

2.赤豆鯉魚湯

【特點】 適用于肝硬化、肝腹水者食用，也可以作為黃疸型肝炎、慢性膽囊炎、胰腺炎者的輔助治療。

【原料】 主料：鯉魚1條，約重500克。配料：赤小豆120克，陳皮6克。調(diào)料：白糖適量。

【制作過程】 將鯉魚去鱗雜，洗凈，加陳皮、赤豆共煮，以爛為度，可加適量白糖，吃肉喝湯。

3.赤小豆冬瓜燉黑魚

【特點】 補脾、利水、消腫。適用于肝硬化腹水，以及慢性腎炎所致水腫等癥者食用。

【原料】 主料：鮮黑魚250克。配料：冬瓜連皮500克，赤小豆100克，蔥頭3個。

【制作過程】

①鮮黑魚去鱗、去腸雜，洗凈。冬瓜洗凈，切片。蔥頭切片

②黑魚、蔥頭、冬瓜、赤小豆放入鍋中，加適量清水，共燉熟爛即可。