眩暈（前庭系統(tǒng)性眩暈,前庭性眩暈,真性眩暈）
- 掛號(hào)科室：
- 發(fā)病部位：耳,顱腦
- 傳染性：無(wú)傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：所有人群
- 典型癥狀：旋轉(zhuǎn)性眩暈 發(fā)作性眩暈 頸性眩暈 惡心 頭暈
一、癥狀：
(1)前庭周圍性眩暈：
①良性發(fā)作性位置性眩暈
(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)：該病是引起眩暈的最常見(jiàn)疾病(約占眩暈患者的20%)，可分為3種類型，即后半規(guī)管性BPPV、水平性和前半規(guī)管性BPPV、水平半規(guī)管中的囊石病，但絕大多數(shù)屬于后半規(guī)管性(占所有BPPV的80%以上)。
患者常在頭部位置改變，如在起床、臥床時(shí)或仰頭時(shí)出現(xiàn)瞬間發(fā)作性眩暈，持續(xù)約幾秒鐘(一般不超過(guò)10s)，當(dāng)頭部從動(dòng)態(tài)恢復(fù)到某一固定位時(shí)眩暈迅即消失。故多數(shù)患者對(duì)頭位的變動(dòng)有一種恐懼心理，起、臥床時(shí)可呈電影慢鏡頭似的分段逐漸緩慢進(jìn)行，借以減輕眩暈。Hallpike位置性試驗(yàn)時(shí)多數(shù)患者可誘發(fā)突發(fā)性眩暈和旋轉(zhuǎn)性眼震(稱位置性眼震)，眼震方向朝頭所偏方向(低的耳朵一側(cè))，并與患側(cè)相一致。
本病為內(nèi)耳耳石器病變，頭顱外傷、耳病、老年、噪音性損傷或用鏈霉素等可使耳石變性，變性和破碎的耳石碎屑在半規(guī)管內(nèi)因頭位變動(dòng)和在重力的作用下而移位，引起內(nèi)淋巴流動(dòng)而激活后半規(guī)管的毛細(xì)胞受體，從而誘發(fā)眩暈和眼球震顫。該病經(jīng)治療預(yù)后良好，但后期易復(fù)發(fā)，平均隨訪18個(gè)月以后約1/3的患者復(fù)發(fā)。
除后半規(guī)管外，現(xiàn)已逐漸認(rèn)識(shí)到水平半規(guī)管或前半規(guī)管亦偶可引起良性發(fā)作性位置性眩暈。這種變異型的癥狀亦可由半規(guī)管內(nèi)活動(dòng)的耳石碎屑所致。患者既可以是以該種少見(jiàn)類型首次發(fā)病，更多是繼發(fā)于后半規(guī)管性位置性眩暈患者做體位療法之后的并發(fā)癥。診斷水平性半規(guī)管位置性眩暈時(shí)，囑患者仰臥位，將頭偏向一側(cè)時(shí)可迅速誘發(fā)出(無(wú)潛伏期)水平性眼震，眼震方向是朝向偏頭時(shí)耳朵低的一側(cè)，持續(xù)30～60s。
此類患者均有后半規(guī)管位置性眩暈的病史，臨床表現(xiàn)為無(wú)論頭偏向哪側(cè)均出現(xiàn)位置性眩暈，伴持續(xù)水平性眼震，方向朝轉(zhuǎn)頭后耳朵位置較高的一側(cè)。癥狀持續(xù)數(shù)天后緩解，即可自發(fā)緩解或在體位療法治療后緩解。目前認(rèn)為附著在水平半規(guī)管上的碎屑是最可能的致病原因。尚無(wú)特別的治療方法，但頭部的震動(dòng)和搖頭鍛煉可能有效。
②梅尼埃(Ménière)?。?/p>
是迷路病變中有代表性的疾病，其特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的眩暈，伴惡心、嘔吐、耳鳴，隨病變進(jìn)展可逐漸發(fā)生耳聾。該病在眩暈中約占5.9%。
患者常突然發(fā)病，感周圍事物和自身的轉(zhuǎn)動(dòng)和搖晃，故患者不能站立和走路。由于轉(zhuǎn)頭、甚至軀干的活動(dòng)、燈光和聲音的刺激均可使眩暈加重，故患者喜閉目靜臥。多有耳鳴及耳充塞感，并在病變同側(cè)有耳聾。發(fā)作時(shí)有不同程度的自主神經(jīng)功能紊亂，如惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、腹瀉等。急性發(fā)作期常有眼球震顫，呈旋轉(zhuǎn)性或水平性，慢相向病側(cè)。每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)天，發(fā)作可一周數(shù)次，也可緩解數(shù)月至數(shù)年。隨著病程的延長(zhǎng)，眩暈發(fā)作程度逐漸減輕，而耳聾則漸呈跳躍式加重，當(dāng)聽(tīng)力完全喪失時(shí)，眩暈發(fā)作也即消失。耳聾一般為單側(cè)性，有10%可侵犯兩側(cè)。前庭功能試驗(yàn)示病側(cè)前庭動(dòng)能減弱或消失。除眼球震顫外，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)其他異常。
該病男女均可罹患，以40～50歲最多見(jiàn)，但年輕人和老年人也可發(fā)生。病理變化包括內(nèi)耳的淋巴液代謝失調(diào)、淋巴液分泌過(guò)多或吸收障礙，引起內(nèi)淋巴腔積水、膨脹、壓力升高，致使脆弱的耳蝸毛細(xì)胞變性，病理上未見(jiàn)炎癥或出血。曾推測(cè)陣發(fā)性眩暈發(fā)作和膜迷路破裂有關(guān)，導(dǎo)致感覺(jué)受體破壞，并使含鉀內(nèi)淋巴傾入外淋巴，從而使前庭神經(jīng)纖維麻痹。
本病可能為變態(tài)反應(yīng)所致，也有提出由循環(huán)障礙、代謝障礙、病毒感染等因素引起。由明顯的內(nèi)耳疾病，如炎癥、動(dòng)脈硬化、出血、耳硬化等所產(chǎn)生的類似內(nèi)耳眩暈癥臨床表現(xiàn)，稱為梅尼埃(Ménière)綜合征。
③迷路炎：
迷路炎是急性或慢性中耳炎的常見(jiàn)并發(fā)癥，多因中耳化膿性炎癥直接破壞迷路的骨壁引起，少數(shù)是炎癥經(jīng)血行或淋巴擴(kuò)散所致(化膿性迷路炎)。部分患者迷路并無(wú)感染的直接侵犯，受到鄰近化膿性中耳炎的影響，也能出現(xiàn)癥狀(漿液性迷路炎)。
臨床上中耳炎患者出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈并伴惡心、嘔吐時(shí)，提示合并迷路炎的可能。病情嚴(yán)重者眩暈甚劇，并有眼球震顫、聽(tīng)力喪失、平衡失調(diào)等。全身癥狀也很明顯。外耳道檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷，并可與梅尼埃病鑒別。如簡(jiǎn)單的瘺管試驗(yàn)法陽(yáng)性(以指壓外耳道口，反復(fù)數(shù)次，誘發(fā)眩暈)，表示可能有瘺管存在，有助于本病的診斷。
④藥物中毒性眩暈：
多種藥物可引起內(nèi)耳及前庭神經(jīng)損害，其中首推氨基糖苷類抗生素。該類抗生素通過(guò)對(duì)前庭毛細(xì)胞的不可逆損傷而產(chǎn)生耳毒性。硫酸鏈霉素對(duì)內(nèi)耳前庭毒性較大，易引起眩暈，而雙氫鏈霉素則易致耳蝸損害產(chǎn)生耳聾。急性鏈霉素中毒多在用藥后數(shù)天內(nèi)發(fā)生眩暈、惡心、嘔吐。慢性中毒多見(jiàn)，常在用藥治療幾周后患者出現(xiàn)擺動(dòng)幻覺(jué)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)和輕度眩暈，并在1周后病情達(dá)高峰。
毒性的程度取決于抗生素治療的劑量和持續(xù)時(shí)間。但也可因個(gè)體敏感性不同而有僅用數(shù)克，甚至用藥1次后即發(fā)生眩暈者。老年患者和腎功能低下者更易發(fā)生。由于雙側(cè)前庭同時(shí)損害，患者僅表現(xiàn)輕度眩暈，更主要是一種周圍環(huán)境搖晃不穩(wěn)的擺動(dòng)幻覺(jué)，即主要表現(xiàn)為軀干的平衡障礙，因此在行走、頭部轉(zhuǎn)動(dòng)或轉(zhuǎn)身時(shí)癥狀更明顯，并在上述動(dòng)作停止后，似覺(jué)原來(lái)的動(dòng)作仍在繼續(xù)進(jìn)行。軀干和頭部不動(dòng)時(shí)，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)甚至消失。少見(jiàn)眼球震顫。前庭動(dòng)能試驗(yàn)示雙側(cè)前庭功能減退。眩暈持續(xù)數(shù)周至數(shù)月不等，個(gè)別在停藥后可持續(xù)數(shù)年，前庭功能恢復(fù)更慢。藥物使用史及其特征的臨床表現(xiàn)為診斷的主要依據(jù)。
新霉素、卡那霉素也可引起眩暈，但較鏈霉素為輕;慶大霉素、萬(wàn)古霉素、多黏菌素B等引起者偶見(jiàn)?？鼘帯⑺畻钏猁}引起耳蝸損害較重，前庭癥狀較輕，停藥后可消失。其他如三甲雙酮、苯妥英鈉、撲癇酮、口服避孕藥、乙醇、尼古丁及長(zhǎng)期濫用巴比妥類藥物均可致眩暈。
⑤暈動(dòng)?。?/p>
或稱運(yùn)動(dòng)病，即暈車、暈船。由于坐車、船、飛機(jī)等時(shí)，內(nèi)耳的迷路受機(jī)械性刺激，引起前庭功能紊亂所致。主要表現(xiàn)眩暈、惡心及嘔吐，常伴面色蒼白、出冷汗、全身無(wú)力等。該病可能存在易感人群，但原因未明;睡眠不足、情緒不佳及不良刺激常為促發(fā)因素。
⑥迷路卒中：
為突然發(fā)作的嚴(yán)重眩暈、惡心、嘔吐，并有耳鳴或聽(tīng)力喪失，可發(fā)生迷路功能永久性損害。主要見(jiàn)于老年人內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈的閉塞，或迷路出血。患者年齡大、起病快，有身體其他部位的動(dòng)脈硬化癥及既往無(wú)類似發(fā)作史等有助診斷。
⑦聽(tīng)神經(jīng)瘤：
聽(tīng)神經(jīng)瘤患者主要表現(xiàn)慢性進(jìn)行性耳聾，極少數(shù)患者早期可出現(xiàn)眩暈。部分患者亦可在起病后數(shù)月或數(shù)年后才出現(xiàn)眩暈。除有第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)損害外，還有Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)麻痹、頭痛、共濟(jì)失調(diào)等。耳科檢查可發(fā)現(xiàn)病側(cè)有神經(jīng)性耳聾及前庭功能減弱的表現(xiàn)。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位患側(cè)可有各種異常，腦脊液蛋白質(zhì)增高，頭顱平片有病側(cè)內(nèi)聽(tīng)道異常擴(kuò)大或同時(shí)有骨質(zhì)破壞，頭顱CT、MRI在小腦腦橋角處顯示占位性病變，則診斷可肯定。
⑧前庭神經(jīng)元炎：指前庭神經(jīng)元(包含前庭神經(jīng)核、前庭神經(jīng)節(jié)和前庭周圍神經(jīng))的病變，是單次發(fā)作的急性單側(cè)周圍性前庭神經(jīng)功能減退或喪失的最常見(jiàn)的病變，約占眩暈的4%。臨床特征為急性起病的單次重癥眩暈發(fā)作，伴有惡心、嘔吐、不能活動(dòng)，但而無(wú)耳鳴和耳聾。軀體易向病灶側(cè)傾倒，并有向?qū)?cè)快速水平或水平旋轉(zhuǎn)性眼球震顫，聽(tīng)力檢查正常。多見(jiàn)于青、中年患者，兒童和老年偶可罹患。病因未明，多數(shù)患者病前有上呼吸道感染史，推測(cè)可能與病毒感染有關(guān)。檢查可發(fā)現(xiàn)一側(cè)前庭神經(jīng)麻痹。本病為良性病變，患者的嚴(yán)重癥狀在數(shù)天內(nèi)可逐漸減輕，但病程較長(zhǎng)，癥狀常持續(xù)數(shù)周。少數(shù)患者眩暈發(fā)作呈反復(fù)性。
(2)前庭中樞性眩暈：
本類眩暈主要屬于腦干性，其損害包括前庭核及其聯(lián)系，因前庭及耳蝸纖維在進(jìn)入延髓和腦橋是分開(kāi)的，故聽(tīng)力可不受累。
腦干病變所發(fā)生的眩暈伴發(fā)惡心、嘔吐、眼球震顫及不平衡，較迷路病損者頑固;其眼球震顫為垂直性，較粗大，向一側(cè)凝視時(shí)較明顯且持久。腦干病變的眩暈常同時(shí)有腦干其他結(jié)構(gòu)(腦神經(jīng)及各種傳導(dǎo)束)的損害表現(xiàn)。
①椎-基底動(dòng)脈缺血：
眩暈為椎-基底動(dòng)脈缺血性發(fā)作及其供應(yīng)區(qū)腦干梗死的突出癥狀，50歲以上有高血壓及動(dòng)脈硬化的患者突然出現(xiàn)眩暈，應(yīng)考慮本病。眩暈為旋轉(zhuǎn)性、擺動(dòng)性，有站立不穩(wěn)、行走有漂浮不穩(wěn)感。常伴腦干受損的其他癥狀，如復(fù)視、延髓麻痹征、平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)及麻木等。
若眩暈發(fā)作持續(xù)僅數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，最多在24h內(nèi)完全恢復(fù)，并反復(fù)發(fā)作，則臨床上稱為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。椎-基底動(dòng)脈的TIA明顯較頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA發(fā)作頻繁，可每天發(fā)作多次，亦可間斷反復(fù)發(fā)作數(shù)周或數(shù)月，但一般并不是椎-基底動(dòng)脈血栓形成的先兆。另外可有一特殊的猝倒發(fā)作，此因中腦紅核區(qū)域或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的缺血，導(dǎo)致突發(fā)性四肢肌張力消失，使在站立或行走時(shí)發(fā)作倒地，迅即恢復(fù)，并無(wú)先兆，不伴有意識(shí)喪失。
②延髓背外側(cè)綜合征：
又稱瓦倫貝格(Wallenberg)綜合征，是由各種病因引起的，病灶局限于延髓背外側(cè)部位的一組臨床癥候群。在老年人絕大多數(shù)由小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞所致;在中、青年人亦可由炎癥、脫髓鞘病變、腫瘤、外傷等所引起。
臨床表現(xiàn)眩暈、平衡障礙、嘔吐、語(yǔ)言含糊不清及進(jìn)食嗆咳等癥狀，檢查可見(jiàn)眼球震顫、病側(cè)軟腭及聲帶麻痹、交叉性或偏身性等各種類型的感覺(jué)障礙、病側(cè)霍納(Horner)征以及肢體小腦性共濟(jì)失調(diào)等體征。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和頭顱MRI檢查，一般不難診斷。
③腦干腫瘤：
眩暈可呈持續(xù)性，可因頭部轉(zhuǎn)動(dòng)而加重;病早期即出現(xiàn)腦干損害征如腦神經(jīng)麻痹、交叉性癱瘓;有明顯的眼球震顫及肢體共濟(jì)失調(diào)。根據(jù)進(jìn)行性發(fā)展、多見(jiàn)于兒童及頭顱CT或MRI的發(fā)現(xiàn)可確診。
④多發(fā)性硬化：
約1/3患者有眩暈，其中部分為首發(fā)癥狀，是一種逐漸加重的、旋轉(zhuǎn)性眩暈。眩暈程度一般較輕，但眼球震顫多見(jiàn)而且明顯，多為水平性或垂直性?？砂橛袗盒?、嘔吐，耳鳴及耳聾少見(jiàn)。根據(jù)常有視神經(jīng)、腦干、小腦、脊髓、其他腦神經(jīng)及大腦半球損害的多個(gè)病灶，病程中有多次緩解和復(fù)發(fā)，各種誘發(fā)電位(腦干、視覺(jué)、體感)可發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶及頭顱CT或MRI檢查的典型異常表現(xiàn)，腦脊液中γ-球蛋白增高，IgG指數(shù)異常和有IgG寡克隆帶等，均有助于診斷。
⑤第四腦室腫瘤：
由于腫瘤壓迫第四腦室底部，刺激前庭核及迷走神經(jīng)背核，常可引起劇烈眩暈、嘔吐，尤其在第四腦室有可活動(dòng)性腫瘤(如囊腫)，當(dāng)患者轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)可因突然閉塞腦脊液循環(huán)而發(fā)生嚴(yán)重眩暈，伴嘔吐及劇烈頭痛，稱布倫斯(Bruns)綜合征。如患者保持一定的頭位，避免突然變動(dòng)位置，可以完全沒(méi)有癥狀。因在迅速改變頭位時(shí)，可引起眩暈，此種情況易被誤診為良性發(fā)作性位置性眩暈，需注意鑒別。
⑥眩暈性癲癇?。?/p>
前庭系統(tǒng)的皮質(zhì)中樞在顳上回后部或顳頂交界處，這些區(qū)域的病變(腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、梗死、外傷性瘢痕)均可刺激皮質(zhì)而發(fā)生眩暈，患者有嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)感，或感覺(jué)外界環(huán)境向一側(cè)運(yùn)動(dòng)，伴有惡心，可有眼球震顫。有些在眩暈前或隨之可見(jiàn)一側(cè)耳鳴及對(duì)側(cè)感覺(jué)異常。眩暈可為發(fā)作的先兆，時(shí)間很短，一般僅數(shù)秒鐘，如放電擴(kuò)散到顳葉其他區(qū)域，則隨后出現(xiàn)顳葉癲癇的其他癥狀，或出現(xiàn)全身性發(fā)作。少數(shù)患者以眩暈為惟一表現(xiàn)，此時(shí)需與其他眩暈發(fā)作鑒別，腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)棘、尖波及陣發(fā)性異常可助診斷。
⑦中樞性位置性眩暈
(central positional vertigo)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，特別是第四腦室及周圍的病灶也可引起位置性眩暈。中樞性位置性眩暈發(fā)作沒(méi)有潛伏期，發(fā)作后持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，缺乏眩暈的典型表現(xiàn)，眼震方向變化不定，體位療法不能緩解，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他癥狀和體征等，可與良性發(fā)作性位置性眩暈鑒別。中樞性位置性眩暈的發(fā)病率極低，其常見(jiàn)病因有脊髓小腦變性、多發(fā)性硬化、Ⅰ型Arnold-Chiari畸形以及小腦和腦干的腫瘤等。對(duì)疑診中樞性位置性眩暈者，須進(jìn)行詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查和頭顱MRI檢查，以除外顱內(nèi)占位性病變。
(3)其他：
①頸性眩暈：
頸部突然活動(dòng)時(shí)、特別是向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)或頭上仰時(shí)發(fā)生的眩暈稱頸性眩暈。其確切的病因尚有爭(zhēng)論，可能是因?yàn)榧顾枨巴鲗?dǎo)沖動(dòng)的改變，骨贅壓迫引起的椎-基底動(dòng)脈缺血，以及頸椎強(qiáng)直引起的交感神經(jīng)叢受到刺激等所致。但主動(dòng)脈弓綜合征和鎖骨下盜血綜合征亦可發(fā)生頸性眩暈。
由于老年人普遍存在無(wú)癥狀性頸椎病，故頸椎X線攝片對(duì)診斷并無(wú)幫助。診斷主要依據(jù)老年人在轉(zhuǎn)頸或仰頭時(shí)突然出現(xiàn)的眩暈，以及TCD檢查結(jié)果。但由于椎動(dòng)脈行程較長(zhǎng)，顱外段與頸椎解剖密切相關(guān)，因此椎-基底動(dòng)脈TCD檢查除常規(guī)頭位外，還應(yīng)包括頭部特殊位置如轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)，頸性眩暈的患者TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)基底動(dòng)脈血流速度下降20%以上則支持診斷。
②恐懼性位置性眩暈
(panic positional vertigo)：是一種常見(jiàn)的主觀平衡障礙性疾病，屬于精神性眩暈，臨床上易被誤診為器質(zhì)性眩暈。本病約占眩暈就診者的16%，中年人發(fā)病較多見(jiàn)，男女均可罹患。臨床診斷主要依據(jù)是：
A.盡管臨床的平衡功能檢查如龍貝格(Romberg)征、足尖足跟銜接行走(tandem walking)、單腳平衡試驗(yàn)和常規(guī)姿勢(shì)圖示平衡功能正常，但患者站立或行走時(shí)有頭暈和主觀的平衡障礙。
B.持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分的發(fā)作性起伏不穩(wěn)感，或短暫的身體不適的錯(cuò)覺(jué)。
C.雖然恐懼性位置性眩暈可自發(fā)發(fā)生，但患者通常認(rèn)為一些不可避免的不適刺激(過(guò)橋、上梯、獨(dú)自在屋、上街)或社會(huì)刺激因素(在商店、飯館、音樂(lè)會(huì)、人群擁擠)為誘發(fā)因素。
D.絕大多數(shù)患者在眩暈發(fā)作期間或發(fā)作后存在自主神經(jīng)癥狀和焦慮。
E.有強(qiáng)迫觀念和行為的個(gè)性特征，情緒不穩(wěn)定，輕度抑郁。
F.發(fā)作常繼發(fā)于特別的情緒緊張、重病后、或器質(zhì)性前庭障礙以后，如?？稍诹夹园l(fā)作性位置性眩暈或前庭神經(jīng)元炎恢復(fù)后發(fā)病。
③顱腦外傷性眩暈：
外傷后眩暈可由于損及內(nèi)耳、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)及其中樞聯(lián)結(jié)引起。也有耳石終末器受損而出現(xiàn)短期的位置性眩暈。嚴(yán)重顱腦損傷病例在第四腦室及導(dǎo)水管周圍可有點(diǎn)狀小出血。以致傷及前庭核及其與中樞的聯(lián)結(jié)。
外傷性眩暈除傷及迷路和前庭神經(jīng)外，少見(jiàn)自發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈，其主要表現(xiàn)為頭暈，常訴述其本身或周圍環(huán)境有運(yùn)動(dòng)，同時(shí)覺(jué)得不穩(wěn)，轉(zhuǎn)動(dòng)或向上看等動(dòng)作常可使之加重。腦震蕩患者出現(xiàn)的頭暈較外傷的其他癥狀持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。
④眼球運(yùn)動(dòng)障礙性眩暈
新近的眼肌麻痹伴有復(fù)視時(shí)，因空間失定向，可引起短暫的眩暈感，伴有惡心、搖晃，當(dāng)患者向麻痹肌肉方向注視時(shí)最明顯。
⑤高空眩暈癥：
屬生理性眩暈，是在高空向下看時(shí)由視覺(jué)誘發(fā)的眩暈綜合征，表現(xiàn)為主觀的體位和運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)。這是由于注視者和固定目標(biāo)之間極大距離產(chǎn)生的一種“距離眩暈”。高空眩暈和體位有關(guān)，在立位時(shí)最明顯，眼和目標(biāo)間的距離是主要的因素而非凝視的方位。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：
根據(jù)病史分析及檢查結(jié)果的定位診斷
1、前庭末梢性眩暈——感受信息障礙
【癥狀】 發(fā)作性運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)性眩暈，頭部活動(dòng)時(shí)加劇，通常在48小時(shí)后逐漸減輕，其后主要為平衡障礙，有耳蝸癥狀，惡心，嘔吐，焦慮。
【體征】 眼震，共濟(jì)失調(diào)，偏點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性，偏倒。
聽(tīng)力學(xué)：一側(cè)聽(tīng)力損失。
眼震電圖：半規(guī)管功能減退，固視抑制。
2、腦干、小腦病變性眩暈
可有椎-基底動(dòng)脈短暫缺血性眩暈，多發(fā)性硬化、腫瘤、基底動(dòng)脈偏頭痛等疾患。
【癥狀】 強(qiáng)烈的急性運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)性眩暈，惡心，嘔吐，嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)，復(fù)視，面部無(wú)力，麻木，感覺(jué)異常，蹣跚，偏倒，咽下困難，意識(shí)喪失。
【體征】 核內(nèi)眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)征，聽(tīng)力損失，吞咽障礙及構(gòu)語(yǔ)障礙，感覺(jué)缺失，肢體無(wú)力或麻痹。
聽(tīng)力學(xué)：蝸后性聽(tīng)力損失失征象。
眼震電圖：水平或垂直性眼震，固視誘發(fā)眼震，掃視障礙，平滑跟蹤障礙，優(yōu)勢(shì)偏側(cè)，麻痹，強(qiáng)烈位置性眼震。
3、丘腦、皮層功能障礙性眩暈-知覺(jué)障礙
如腦震蕩后遺癥，藥物的作用，焦慮，心理障礙，過(guò)度換氣綜合癥，前庭性癲癇等。
【癥狀】 頭暈，頭昏，暈厥，耳鳴，記憶力減退，平衡失調(diào)，疲勞，焦慮，情緒不穩(wěn)定，抑郁，認(rèn)識(shí)障礙等。
【體征】 檢查常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，癥狀多于體征，輕度不穩(wěn)，未能避免傾倒，立行不能（asta-sia，abasia），不伴有惡心之嘔吐。
聽(tīng)力學(xué)：正常。
眼震電圖：正常。
4、應(yīng)明確眩暈的性質(zhì)：
周圍性眩暈，眼球震顫多有固定方向；陣發(fā)的、偶發(fā)的或嚴(yán)重的眩暈發(fā)作，間歇期無(wú)異常者提示周圍性病因；單側(cè)耳聾伴耳鳴是周圍性病因；單側(cè)耳聾伴耳鳴是周圍神經(jīng)病變的可靠標(biāo)志。中樞性眩暈，眼球震顫方向不固定；持續(xù)的眩暈或失平衡狀態(tài)，伴有眼球震顫與步態(tài)障礙者，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；復(fù)視、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)、單側(cè)輕癱等也提示中樞性病變。
5、前庭功能測(cè)驗(yàn)、電測(cè)聽(tīng)較有價(jià)值，
頭顱攝片、腦電圖、腦脊液檢查、Cr、hmI、腦血管造影可進(jìn)一步明確病因。
6、結(jié)合上述疾病的臨床特征，最終明確診斷
三、分類：
1、前庭系統(tǒng)性眩暈：
①周圍性：
外耳及中耳病變，如外耳道耵聹、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內(nèi)陷等累及內(nèi)耳時(shí);內(nèi)耳病變，如梅尼埃(Ménière)病、迷路炎、內(nèi)耳藥物中毒(如慶大霉素、鏈霉素等)、內(nèi)耳耳石病變、暈動(dòng)病、迷路卒中、內(nèi)耳外傷及耳硬化癥等。
聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦橋小腦角腫瘤、后顱窩蛛網(wǎng)膜炎、前庭神經(jīng)元炎及腦膜炎。
②中樞性：
A.腦干病變：
如腦干血管病變(椎-基底動(dòng)脈缺血、延髓背外側(cè)綜合征、鎖骨下動(dòng)脈偷漏癥、椎-基底動(dòng)脈性偏頭痛)、腦干腫瘤、腦干炎、多發(fā)性硬化、延髓空洞癥、第四腦室腫瘤、扁平顱底及小腦扁桃體下疝。
B.小腦疾?。?/p>
如小腦蚓部腫瘤、小腦膿腫、下部小腦梗死、小腦出血。
C.大腦疾?。?/p>
如顳葉腫瘤、顳葉癲癇、腦膿腫。
2、非前庭系統(tǒng)性眩暈：
①眼性眩暈：
如眼外肌麻痹、屈光不正、注視飛快行車、或站立高崖俯視危壁等。
②心血管疾病：
如高血壓、低血壓、心律不齊(陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或房室傳導(dǎo)阻滯)、心力衰竭、腦動(dòng)脈硬化、偏頭痛等。
③全身中毒性、代謝性疾?。?/p>
如糖尿病、過(guò)度換氣、尿毒癥等。
④各類原因的貧血。
⑤頭部外傷性眩暈：
如顱底骨折或腦震蕩后遺癥等。
⑥頸椎病。
眩暈病因
(一)發(fā)病原因
1、前庭系統(tǒng)性眩暈
①周圍性：A.耳源性;B.神經(jīng)源性。②中樞性：A.腦干病變;B.小腦疾病;C.大腦疾病。
2.非前庭系統(tǒng)性眩暈
①眼性眩暈。②心血管疾病。③全身中毒性代謝性疾病。④各類原因的貧血。⑤頭部外傷性眩暈。⑥頸椎病。⑦精神性頭暈(psychiatric vertigo)、神經(jīng)官能癥等。
(二)發(fā)病機(jī)制
人體平衡與定向功能有賴于視覺(jué)、本體覺(jué)及前庭系統(tǒng)(合稱平衡三聯(lián))的協(xié)同作用來(lái)完成，以前庭系統(tǒng)對(duì)軀體姿位平衡的維持最為重要。前庭系統(tǒng)包括內(nèi)耳迷路末梢感受器(半規(guī)管中的壺腹嵴、橢圓囊和球狀囊中的位覺(jué)斑)、前庭神經(jīng)、腦干中的前庭諸核、小腦蚓部、內(nèi)側(cè)縱束、前庭皮質(zhì)代表區(qū)(顳葉)。
現(xiàn)代研究表明，前庭系統(tǒng)中神經(jīng)遞質(zhì)在眩暈的發(fā)生與緩解中起著重要作用。在外周和中樞前庭回路中，已證實(shí)均存在膽堿能、單胺能和谷胺酸能突觸。谷氨酸是前庭神經(jīng)纖維主要的興奮性神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)，它可能通過(guò)N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體影響前庭代償功能。在腦橋和延髓中發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿M受體，涉及頭暈的受體推測(cè)主要是M2型。GABA是一種抑制性神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)，它存在于二級(jí)前庭神經(jīng)元和眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元之間的連接處。在中樞前庭結(jié)構(gòu)中發(fā)現(xiàn)有組胺彌散分布，組胺能受體定位于前庭細(xì)胞突觸前和突觸后，H1和H2兩個(gè)亞型均影響前庭效應(yīng)。去甲上腺素主要調(diào)節(jié)前庭興奮作用的強(qiáng)度，也影響前庭的適應(yīng)性。近來(lái)發(fā)現(xiàn)多巴胺對(duì)前庭系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用。
正常時(shí)，前庭感覺(jué)器在連續(xù)高強(qiáng)頻率興奮時(shí)釋放神經(jīng)動(dòng)作電位，并傳遞至腦干前庭核。單側(cè)的前庭病變迅速干擾了一側(cè)緊張性電位發(fā)放率(tonic electric potential firing rate)，從而引起左右兩側(cè)前庭向腦干的動(dòng)作電位傳遞不平衡，導(dǎo)致眩暈。
眩暈的臨床表現(xiàn)、癥狀的輕重及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與起病的快慢、單側(cè)或雙側(cè)前庭損害、是否具備良好的前庭代償功能等因素有關(guān)。當(dāng)病變刺激或損害一側(cè)前庭時(shí)，由于左右兩側(cè)正常的前庭平衡系統(tǒng)被打破，嚴(yán)重的前庭失衡導(dǎo)致迅即出現(xiàn)眩暈。若起病急驟，自身的前庭代償功能來(lái)不及建立，則患者眩暈重，視物旋轉(zhuǎn)感明顯。稍后由于自身調(diào)節(jié)性的前庭功能代償，患者眩暈逐漸消失，故絕大多數(shù)前庭周圍性眩暈呈短暫發(fā)作性病程。若雙側(cè)前庭功能同時(shí)損害，如耳毒性藥物所致前庭病變，兩側(cè)前庭動(dòng)作電位的釋放在低于正常水平下基本維持平衡，故通常不產(chǎn)生眩暈，僅主要表現(xiàn)軀干平衡不穩(wěn)和擺動(dòng)幻覺(jué);由于前庭不能自身調(diào)節(jié)代償，癥狀持續(xù)較久，恢復(fù)慢。緩慢進(jìn)展的單側(cè)前庭損害，如聽(tīng)神經(jīng)瘤，通常也可不產(chǎn)生眩暈，系兩側(cè)前庭興奮傳遞的不平衡是逐漸形成和中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償所致。
由于前庭核與眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核之間有密切聯(lián)系，當(dāng)前庭器受到病理性刺激時(shí)常出現(xiàn)眼球震顫。前庭諸核通過(guò)內(nèi)側(cè)縱束、前庭脊髓束及前庭-小腦-紅核-脊髓等通路，與脊髓前角細(xì)胞相連接，所以，前庭病損時(shí)還可出現(xiàn)機(jī)體向一側(cè)傾倒及肢體錯(cuò)物定位(指物偏斜)等體征。
前庭核還與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的血管運(yùn)動(dòng)中樞、迷走神經(jīng)核等連接，因此損害時(shí)往往伴有惡心、嘔吐、蒼白、出汗，甚至血壓、呼吸、脈搏等改變。前庭核是腦干最大的核團(tuán)，對(duì)血供和氧供非常敏感。前庭及耳蝸的血液供應(yīng)來(lái)自內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈，該動(dòng)脈有兩個(gè)分支，大的耳蝸支供應(yīng)耳蝸和前庭迷路的下半部分，小的前庭前動(dòng)脈支供應(yīng)前庭迷路的上半部，包括水平半規(guī)管和橢圓囊，兩支血管在下前庭迷路水平有吻合，但在前庭迷路的上半部則無(wú)吻合;此外，從耳囊到膜迷路并無(wú)側(cè)支循環(huán)。因此，由于前庭前動(dòng)脈的血管徑較小、又缺乏側(cè)支循環(huán)，故前庭迷路上半部分選擇性地對(duì)缺血更敏感。所以當(dāng)顱內(nèi)血管即使是微小的改變(如狹窄或閉塞)或血壓下降，均可影響前庭系統(tǒng)的功能而出現(xiàn)眩暈。
眩暈預(yù)防:
1)注意休息，適當(dāng)參加體育鍛煉，勞逸結(jié)合。
2)調(diào)適情志，避免精神刺激。
3)痰濁上擾者，飲食宜清淡。
1.急救
1)眩暈發(fā)作時(shí)，立即臥床安靜休息，松開(kāi)患者的衣服紐扣、腰帶?？煽诜捕?mg，3次/日。
2)不要搖動(dòng)患者的頭部，以免眩暈加重。可在患者頭部放冰袋或冷水毛巾。原因不明者請(qǐng)醫(yī)生來(lái)治療。
2.其他注意事項(xiàng):
1)患者應(yīng)保持心情舒暢;醫(yī)生應(yīng)多做解釋工作以消除患者緊張情緒及顧慮。
2)發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，室內(nèi)宜安靜，空氣要通暢，光線盡量暗些。避免刺激性食物及煙酒，飲食宜少鹽。
3)發(fā)作間歇期不宜單獨(dú)外出，以防事故。
眩暈檢查
1.懷疑聽(tīng)神經(jīng)瘤者應(yīng)攝內(nèi)聽(tīng)道平片。
2.頸性眩暈可攝頸椎片。
3.腦電圖對(duì)眩暈性癲癇的診斷有幫助。
4.考慮顱內(nèi)占位性病變、腦血管病變等可選擇作頭顱CT或MRI。
5.任何不能用周圍前庭病變解釋的位置性眩暈和眼震均應(yīng)考慮中樞性病變，應(yīng)建議作后顱凹的MRI檢查。
6.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)協(xié)助定位診斷前庭神經(jīng)病變有一定幫助。
變溫試驗(yàn)、指物偏向、直流電試驗(yàn)、位置試驗(yàn)及眼震電圖等前庭功能檢查有助于眩暈癥的定位定性診斷。
眩暈鑒別
1.體格檢查 需進(jìn)行下述檢查：
(1)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：
須特別注意有無(wú)眼球震顫，及眼震的方向、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，是自發(fā)性或誘發(fā)性。伴有眼震者多考慮前庭、迷路、小腦部位的病變。檢查眼底有無(wú)視神經(jīng)盤水腫，以了解是否為顱內(nèi)占位性病變。如有聽(tīng)力減退或消失，則需確定為神經(jīng)性或傳導(dǎo)性，迷路病變及聽(tīng)神經(jīng)病變常伴聽(tīng)力喪失。有無(wú)指物偏向及傾倒現(xiàn)象，明確前庭有無(wú)受損。注意有無(wú)共濟(jì)失調(diào)，有共濟(jì)失調(diào)者多為小腦、腦干的病變。
(2)耳科檢查：
外耳道有無(wú)耵聹、鼓膜有無(wú)穿孔、有無(wú)中耳炎或耳硬化癥等，電測(cè)聽(tīng)、瘺管試驗(yàn)等。
(3)前庭功能試驗(yàn)：
包括變溫試驗(yàn)(微量冰水試驗(yàn)或冷熱水交替法)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、位置試驗(yàn)(Hallpike位置性試驗(yàn)，即患者坐位，頭偏向一側(cè)，保持偏側(cè)頭位使身體快速向下臥倒至平臥位，但頭部后仰30°)、直流電試驗(yàn)、視動(dòng)性眼球震顫試驗(yàn)、眼跟蹤試驗(yàn)，必要時(shí)作眼球震顫電圖。
(4)內(nèi)科檢查：
應(yīng)特別注意血壓、心臟等情況。
2.前庭周圍性眩暈與前庭中樞性眩暈的鑒別
前庭系統(tǒng)眩暈因損害部位不同而分為前庭周圍性眩暈和前庭中樞性眩暈兩類。前者主要由內(nèi)耳前庭至前庭神經(jīng)顱外段之間損害所引起，后者由前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核及其纖維聯(lián)系、小腦、大腦等病變所引起。
其鑒別見(jiàn)表1。
3.眩暈的病因鑒別診斷
依據(jù)患者是單次或反復(fù)眩暈發(fā)作、單側(cè)或雙側(cè)的前庭損害、癥狀與頭位變化的關(guān)系等，可作病因鑒別診斷。
(1)單次眩暈發(fā)作：
A.周圍性：迷路炎、前庭神經(jīng)元炎。
B.中樞性：腦干卒中或小腦卒中、多發(fā)性硬化。
迷路梗死、Ramsay Hunt綜合征、梅毒性迷路炎、結(jié)核性迷路炎、萊姆病、結(jié)節(jié)病(肉芽腫)、膽脂瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤。
(2)反復(fù)眩暈發(fā)作：
A.周圍性：梅尼埃(Ménière)綜合征。
B.中樞性：偏頭痛，椎-基底動(dòng)脈缺血。
梅尼埃(Ménière)病、外淋巴瘺、復(fù)發(fā)性迷路缺血、高黏狀態(tài)、Cogen綜合征、耳硬化癥、前庭發(fā)育不全、家族性復(fù)發(fā)性共濟(jì)失調(diào)、前庭癲癇發(fā)作。
(3)位置性眩暈：
A.周圍性：良性發(fā)作性位置性眩暈(后半規(guī)管)。
B.中樞性：中樞性位置性眩暈。
良性發(fā)作位置性眩暈(前和水平半規(guī)管)、酒精中毒、Waldenstrom巨球蛋白血癥。
(4)雙側(cè)前庭神經(jīng)病變：
周圍性：耳毒性前庭神經(jīng)損害(氨基糖甙類抗生素)。
A.周圍性：耳硬化癥、前庭神經(jīng)元炎后遺癥、雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤(神經(jīng)纖維病)、雙側(cè)梅尼埃(Ménière)綜合征、特發(fā)性雙側(cè)前庭神經(jīng)病、Paget病。
B.中樞性：韋尼克(Wernicke)綜合征。
眩暈飲食
1、眩暈患者的食療方：
1) .黑豆30克，浮小麥30克，水煎服，治盜汗眩暈。
2.) 黑芝麻、制首烏、枸杞子各25克，杭菊花15克，水煎服，每日一劑，活腎虛眩暈，頭發(fā)早白。
3) .麻雀2只去毛及內(nèi)臟，天麻10克切片，水、食鹽適量，蒸熟食用，可治陽(yáng)虛眩暈。
4) .治腎陽(yáng)虛頭痛、眩暈：狗肉250克，天麻10克，黨參15克，附子10克，水煎去藥渣，飲汁食狗肉，每日l(shuí)料。
5.) 白果仁三個(gè)，龍眼肉7個(gè)，同燉服，每早空腹服一次，治頭眩暈。
6) .治體弱血虛、營(yíng)養(yǎng)不良、眩暈：番茄100克，豬肝100克，粳米100克，生姜3片。先將豬肝洗凈切片，用鹽、醬油、生粉、米酒攪勻;番茄洗凈，切開(kāi);生姜洗凈，去皮，切絲;粳米洗凈放入鍋內(nèi)，加適量清水，文火煲20分鐘，放入番茄，生姜，煮10分鐘，再放入豬肝，煮沸幾分鐘至豬肝剛熟，調(diào)味佐膳。
7) 鮮芹菜500克搗爛取汁，開(kāi)水沖服，每日服一劑，治高血壓、頭痛眩暈。
8) .黑芝麻、制首烏、枸杞子各25克，杭菊花15克，水煎服，每日一劑，活腎虛眩暈，頭發(fā)早白。
9.) 菊花粥：粳米100克煮粥，將熟時(shí)，加入菊花粉適量白糖調(diào)味食用。有祛風(fēng)清熱，清肝火，降血壓的作用。適用于風(fēng)熱目赤，肝火頭痛，高血壓，冠心病，眩暈，目暗等癥。汗多或脾虛便溏者不宜食用。
10) .葵花盤一個(gè)，烏雞蛋兩個(gè)，冰糖適量同煮湯，食蛋飲湯;或葵子6克，去殼研碎，睡前白糖水沖服，治眩暈。
11.) 組成：生姜汁、蜂蜜、食鹽各適量。用法：開(kāi)水沖服。
2、眩暈患者吃什么食物對(duì)身體好：
在飲食方面，宜多吃清淡利濕之品，如冬瓜、玉米、小米、荷葉粥、蘿卜、豆類及豆制品、黑木耳、茄子、豌豆苗、西紅柿、萵筍、橘子、柚子、桃、豆油、茶、鯉魚(yú)、海蜇等。
其中，特別強(qiáng)調(diào)多食金橘、橘餅和蘿卜。金橘能理氣、解郁、化痰?！峨S息居飲食譜》說(shuō)它“醒脾、辟穢，化痰”。
《中國(guó)藥植圖鑒》還說(shuō)“治胸脘痞悶作痛，心悸亢進(jìn)”。這對(duì)痰濁中阻眩暈癥者，食之為宜。橘餅?zāi)芑怠捴?、下氣，痰濁中阻眩暈之人宜食之。另外，橘皮、橘紅、橘絡(luò)皆有化痰利氣的作用，對(duì)痰濕偏重之人眩暈者，食之皆宜。蘿卜有化痰熱，消積滯的作用?！侗静萁?jīng)疏》還說(shuō)它“去痰癖，化痰消導(dǎo)”。痰濁中阻眩暈者，食之則宜。
3、眩暈患者不適宜吃什么食物：
禁忌生冷瓜果、甜食和油膩味重的食物，以免生痰助濕。
1)蜂蜜
性平，味甘，雖有補(bǔ)中益氣的作用，但有黏膩壅滯之弊。因此，體虛眩暈者食之頗宜，但痰濁中阻眩暈之人則忌食之。
2)大棗
性溫、味甘，能補(bǔ)氣益血，氣血不足眩暈者相宜。但大棗滋膩助痰?！夺t(yī)學(xué)入門》中認(rèn)為“多食動(dòng)風(fēng)”。對(duì)痰濁中阻眩暈者，食之則加重痰濕，故當(dāng)忌之。
3)辣椒
《食物宜忌》說(shuō)它“辛苦，大熱”，故易耗陰助熱上火。《藥性考》中指出：“辣椒，多食眩旋，動(dòng)火故也。”這說(shuō)明對(duì)肝陽(yáng)上亢，肝火過(guò)旺，包括高血壓病的眩暈者，應(yīng)忌食之。
4)荔枝
性溫，味甘酸。《玉楸藥解》認(rèn)為：“荔枝，甘溫滋潤(rùn)。”《本草綱目》中曾說(shuō)：“火病人尤忌之。”古人還認(rèn)為：食荔枝肉過(guò)多會(huì)醉人，有頭昏、惡心、乏力感，這是由于吃得太多，在體內(nèi)引起糖代謝紊亂。因此，對(duì)肝火眩暈和痰濁眩暈之人，法當(dāng)忌食。
5)芥菜
雖有豁痰利氣作用，但易生熱助火?！侗静菅芰x》中說(shuō)：“多食動(dòng)風(fēng)。”《本草綱目》亦云：“久食則積溫成熱，辛散太甚，耗人真元，肝木受病，昏人眼目。”因此，肝火內(nèi)熾，肝陽(yáng)上亢眩暈者忌食。
6)檳榔
為破氣耗氣食物。《本草經(jīng)疏》中早有告誡：“病屬氣虛者忌之。凡陰陽(yáng)兩虛，中氣不足，……悉在所忌。”故凡氣血不足，體弱之人的眩暈者，切勿服食。
7)荷葉
性平，味苦澀，雖能“上清頭目之風(fēng)熱，止眩暈”的功效，但對(duì)氣血不足眩暈者，又當(dāng)忌之。正如《本草從新》所言：“升散消耗，虛者禁之。”
此外，體虛眩暈者還應(yīng)忌食蔥、姜、辣椒、胡椒、桂皮、蘿卜、茶葉、白酒等辛辣香燥、破氣耗氣之物;痰濕型眩暈者還應(yīng)忌食桂圓、肥肉、黃芪、鵝肉等滋膩助濕生痰之品;肝陽(yáng)型眩暈者還應(yīng)忌食狗肉、公雞、辣椒、肉桂、人參、川芎、紫河車等甘溫辛辣助熱上火的食物。
(以上資料僅供參考，詳細(xì)請(qǐng)咨詢醫(yī)生)
