新生兒敗血癥(septicemia of newborn)是指新生兒期致病菌經(jīng)各種途徑侵入新生兒血循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素而造成全身性的感染。新生兒時(shí)期該病的發(fā)生率和病死率均較高。隨著全身炎癥反應(yīng)綜合征研究的深入，敗血癥的定義也在不斷的擴(kuò)大，包括內(nèi)源性感染因子(如腸道菌叢)啟動(dòng)以后所引起的全身炎癥與感染。新生兒敗血癥一般主要是指血液中有細(xì)菌存在并持續(xù)繁殖，通過血培養(yǎng)可獲得陽性細(xì)菌結(jié)果的一種病理過程，在具有細(xì)菌-免疫學(xué)診斷方面的證據(jù)，而并未獲得陽性血培養(yǎng)結(jié)果時(shí)也可做出診斷。仍是目前新生兒期很重要的疾病，其發(fā)生率約占活產(chǎn)嬰兒的1permil;～10permil;，早產(chǎn)嬰兒中發(fā)病率更高。

典型癥狀：瘀斑 肝脾腫大 精神萎靡 煩躁不安 腹脹

一、臨床表現(xiàn)

新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)在早期以非特異性癥狀為主，包括精神不好、反應(yīng)不佳、哭聲減弱無調(diào)以及奶欲減退等。在疾病進(jìn)展時(shí)的主要表現(xiàn)為：

1、體溫改變

 多數(shù)足月兒表現(xiàn)為發(fā)熱;而早產(chǎn)兒與未成熟兒則主要表現(xiàn)為體溫不升，少數(shù)新生兒可出現(xiàn)體溫不穩(wěn)定。

2.黃疸 

表現(xiàn)黃疸過重、消退延遲或在消退后再出現(xiàn)，以及黃疸原因無法解釋。

3.肝脾腫大 

由于炎癥反應(yīng)與臟器的受累而先后出現(xiàn)。

4.激惹與四肢肌張力改變 

部分新生兒可出現(xiàn)興奮-激惹癥狀，也有部分早產(chǎn)兒可表現(xiàn)四肢肌張力減退。

二、診斷

1、病史 

凡有以下危險(xiǎn)因素均要考慮細(xì)菌感染的可能：①羊膜早破大于12～24h;②母孕后期有發(fā)熱和絨毛膜炎病史;③出生時(shí)Apgar評(píng)分低并有搶救史;④早產(chǎn)、雙胎。

院內(nèi)感染易發(fā)生于下列情況：①新生兒監(jiān)護(hù)病區(qū)(NICU)治療的患兒;②有入侵式治療的患兒如氣管插管、臍靜脈插管等;③住院天數(shù)長(zhǎng);④接受手術(shù)治療的患兒;⑤病房擁擠;⑥長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素治療等。

2.臨床表現(xiàn) 

新生兒常表現(xiàn)為非特異性的癥狀。

(1)呼吸窘迫 為最常見，在敗血癥嬰兒中占90%，嚴(yán)重程度可有不同：如輕微的呼吸急促，鼻掮呼吸三凹征、對(duì)氧的需要增加，呼吸暫停、呼吸困難、甚至出現(xiàn)呼吸衰竭需要人工通氣。

(2)心率增快和周圍循環(huán)灌注差，青紫。

(3)低血壓。

(4)酸中毒(代謝性)，低血糖或高血糖。

(5)體溫不穩(wěn)定：10%～30%的新生兒可有發(fā)熱和體溫不升。

(6)胃腸道癥狀：包括嘔吐、腹瀉、腹脹、納差。

(7)活動(dòng)減弱或嗜睡、煩躁不安、呻吟。

(8)抽痙。

(9)瘀斑或瘀點(diǎn)。

(10)其他如黃疸、肝脾腫大等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類

 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<5?109/L，未成熟白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例>0.2提示有細(xì)菌感染。

(2)血小板計(jì)數(shù) 

血小板計(jì)數(shù)<100?109/L提示新生兒敗血癥的可能。

(3)急相蛋白 

①C-反應(yīng)蛋白>15μg/ml提示有細(xì)菌感染，②ESR>15mm/h。

(4)血培養(yǎng)檢查

 血培養(yǎng)陽性可確立病因診斷，疑有感染的患兒均需在入院后用抗菌素前取周圍血做培養(yǎng)，并應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止污染。如患兒用過作用于細(xì)胞壁的抗生素，如青霉素、頭孢菌素，可用高滲培養(yǎng)基作L型細(xì)菌培養(yǎng)，懷疑有厭氧菌感染時(shí)，可作厭氧菌培養(yǎng)。

(5)其他部位培養(yǎng)

 臍部、尿液、大便或其他局部感染灶的培養(yǎng)。

(6)放射學(xué)的檢查

 胸部X線檢查在有呼吸系統(tǒng)癥狀的患兒均應(yīng)進(jìn)行。

(7)病原菌抗原檢測(cè)

 如對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集試驗(yàn)，血凝抑制試驗(yàn)等方法。

一、發(fā)病原因

1、病原菌 

不同地區(qū)病原菌有所不同，歐美國家40年代以A組溶血性鏈球菌占優(yōu)勢(shì)，50年代以金黃色葡萄球菌為主，60年代以大腸桿菌占優(yōu)勢(shì)，70年代以后B組溶血性鏈球菌(GBS)成為最多見的細(xì)菌，大腸桿菌次之，克雷白桿菌、綠膿桿菌、沙門菌也頗重要。近年來表皮葡萄球菌成為美國醫(yī)院內(nèi)獲得性感染最常見的細(xì)菌。我國仍以大腸桿菌(多具有K1抗原)和金黃色葡萄球菌最常見，克雷白桿菌、綠膿桿菌和L細(xì)菌(以Lister研究所定名)感染常有報(bào)道，表皮葡萄球菌感染不斷增加，GBS雖有報(bào)道但不多。

2.感染途徑

 新生兒敗血癥可發(fā)生在出生前、出生時(shí)和出生后。宮內(nèi)主要是通過胎盤傳播感染;分娩過程中由產(chǎn)道細(xì)菌感染引起;生后感染最常見，細(xì)菌可侵入皮膚、黏膜，如消化道、呼吸道、泌尿道，臍部是最易受感染的部位。新生兒產(chǎn)時(shí)有呼吸抑制而經(jīng)過復(fù)蘇干預(yù)、羊膜破水時(shí)間過長(zhǎng)(>24h)，母親有產(chǎn)時(shí)感染或發(fā)熱。

3.自身因素

 非特異性和特異性免疫功能均不完善，IgM、IgA缺乏，對(duì)病變局限能力差，細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)易使感染擴(kuò)散而致敗血癥。男嬰和低出身體重兒等相對(duì)容易獲得感染，隨出生體重的下降而發(fā)病率與病死率增高。

二、發(fā)病機(jī)制

新生兒敗血癥引起炎性反應(yīng)的主要機(jī)制是由兩方面因素造成的結(jié)果。其一是由于細(xì)菌毒素對(duì)全身各系統(tǒng)，尤其是受累臟器的直接作用，主要是毒素對(duì)相關(guān)臟器、細(xì)胞的損害;另一方面是由各種炎性介質(zhì)(proinflammatory factors)和細(xì)胞因子引起炎性反應(yīng)和多臟器功能損害;包括腫瘤壞死因子(TNF)、降鈣元素(procalcitin)、活化補(bǔ)體、血小板活化因子(PAF)以及多種白細(xì)胞介素(IL-1、6、8等)。在成熟新生兒尤其在重癥感染的新生兒中，炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子已成為引起SIRS與MODS的主要病因機(jī)制。另一方面，早產(chǎn)兒、低體重兒與未成熟兒的炎性反應(yīng)功能不健全，尤其是與炎性反應(yīng)有關(guān)的免疫細(xì)胞功能不全，包括中性粒細(xì)胞趨化、集聚過程中的所需的一些黏附分子(adhesion factors)如選擇素(selectin)功能不全也可成為感染擴(kuò)散和預(yù)后不良的重要因素。

一.預(yù)防

1)做好圍生期保健 

對(duì)孕婦定期作產(chǎn)前檢查，分娩過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對(duì)胎膜早破、宮內(nèi)窒息或產(chǎn)程過長(zhǎng)的新生兒應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。對(duì)有感染與發(fā)熱的母親應(yīng)用廣譜、通過胎盤屏障的抗生素。對(duì)有窒息的新生兒的復(fù)蘇盡量減少交叉感染的機(jī)會(huì)。

2)對(duì)高危兒加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

 可能發(fā)生敗血癥的高危新生兒應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。注意觀察新生兒面色、吮奶、精神狀況及體溫變化。

3)做好皮膚、黏膜護(hù)理 

應(yīng)特別注意保持口腔、皮膚、黏膜、臍部的清潔，避免感染或損傷。不要挑“馬牙”，割“口腔脂肪墊”，不要用粗糙不潔的布巾擦洗新生兒口腔，以免損傷口腔黏膜。如有感染性病灶，應(yīng)及時(shí)處理，并應(yīng)用適量抗生素預(yù)防感染。

二.其他注意事項(xiàng)

新生兒敗血癥最易并發(fā)化膿性腦膜炎，有時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并不明顯，但已并發(fā)此癥。因此要提高警惕，及早作腦脊液檢查。其次易發(fā)生的并發(fā)癥是肺炎或肺膿腫，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀。其他遷移性病灶如蜂窩組織炎、骨髓炎和腎盂腎炎也偶可發(fā)生。

一、實(shí)驗(yàn)室檢查

一旦考慮敗血癥，應(yīng)盡可能在全身抗生素應(yīng)用前做實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.非特異性檢查

(1)周圍血象

新生兒周圍血象的白細(xì)胞總數(shù)波動(dòng)很大，白細(xì)胞總數(shù)可高可低，因此只有在明顯增高(>20&times;109/L)并出現(xiàn)桿狀核細(xì)胞&ge;20%時(shí)才具有診斷意義;而白細(xì)胞總數(shù)減少(<5&times;109/L)伴桿狀核細(xì)胞增多則意義更大，有核左移和中毒顆粒。貧血和BPC總數(shù)減少(<50&times;109/L)也提示敗血癥的可能性。

(2)血沉

血沉加快。

(3)急相反應(yīng)物

包括C-反應(yīng)蛋白(CRP)定量法>8～10&micro;g/ml時(shí)，有助于診斷，反映炎性反應(yīng)的存在。觸珠蛋白、a1-酸性糖蛋白增高。

2.病原菌檢查

(1)血培養(yǎng)：

血培養(yǎng)和病灶分泌物培養(yǎng)查到同一細(xì)菌，更具有臨床意義。細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)作藥敏，以指導(dǎo)治療。多部位采血與多次血培養(yǎng)有助于提高細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率;應(yīng)用特異性抗生素中和血培養(yǎng)瓶貯血增敏，也能有效提高陽性率。

(2)涂片及其他部位細(xì)菌培養(yǎng)：

出生后感染可取臍分泌物等直接涂片找到細(xì)菌。如疑有宮內(nèi)感染，于出生后1h內(nèi)取外耳道內(nèi)液體或胃液作涂片找細(xì)菌，若陽性表示宮內(nèi)羊水被污染，但小嬰兒不一定發(fā)病。

可用恥骨聯(lián)合上穿刺法取尿液做細(xì)菌培養(yǎng)，以及腦脊液做細(xì)菌培養(yǎng)，如細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)結(jié)果一致，對(duì)診斷最具可靠性。

(3)血棕黃層涂片：

細(xì)菌被中性粒細(xì)胞吞噬后，可在涂片染色后檢出。

3.其他血清學(xué)診斷

(1)檢測(cè)細(xì)菌學(xué)的特異抗體：

用對(duì)流免疫電泳和乳膠凝集試驗(yàn)，檢測(cè)細(xì)菌學(xué)的特異抗體，包括特殊細(xì)菌的單克隆抗體對(duì)細(xì)菌抗原的檢測(cè)。

(2)早期診斷指標(biāo)

最近國內(nèi)外已有人研究提出細(xì)胞間黏附分子(cICAM-1)增高，纖維結(jié)合蛋白(Fn)下降，NO水平及血清腫瘤壞死因子(TNF)的增高均可作為其早期診斷的指標(biāo)。

二、輔助檢查

1、影像學(xué)檢查

 胸部X線檢查在有呼吸系統(tǒng)癥狀的患兒均應(yīng)進(jìn)行，主要表現(xiàn)為肺部浸潤性改變、胸腔積液、腸壁囊樣積氣癥以及腹腔游離氣體。

2.頭顱B超和CT的檢查

 可以幫助診斷腦室炎、腦膿腫等診斷。

3.放射性核素腦掃描 

對(duì)多發(fā)性腦膿腫有價(jià)值。

4.磁共振(MRI) 

對(duì)多房性及多發(fā)性小膿腫價(jià)值較大。

新生兒敗血癥鑒別

1、顱內(nèi)出血、窒息 

敗血癥有呼吸暫停、震顫、抽搐、前囟凸出、表示有神經(jīng)系統(tǒng)侵犯時(shí)，尤其是初生1周內(nèi)患兒，應(yīng)與顱內(nèi)出血、窒息等鑒別。后者發(fā)病早，多在生后1、2天內(nèi)起病，有產(chǎn)傷史。有神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形并發(fā)腦膜炎時(shí)，也應(yīng)與敗血癥鑒別。

2.呼吸道疾病 

敗血癥早期癥狀可有呼吸困難、急促、發(fā)紺等，應(yīng)與氣胸、肺炎、未成熟兒原發(fā)性呼吸窘迫綜合征、肺膨脹不全等鑒別，必要時(shí)可攝胸部X線片以協(xié)助診斷。

3.消化道疾病 

腹脹、嘔吐、大便次數(shù)多或減少，是腸道原發(fā)病的表現(xiàn)，也可在敗血癥時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)分析各癥狀的發(fā)展和因果關(guān)系。對(duì)腸菌類引起的敗血癥應(yīng)提高警惕。

4.血液病 

新生兒溶血病、紅細(xì)胞酶的缺乏也可表現(xiàn)黃疸、貧血、呼吸急促和呼吸困難等，但嚴(yán)重的溶血性貧血并無感染征，可與敗血癥引起的高膽紅素血癥鑒別。新生兒出血癥須與敗血癥并發(fā)出血者鑒別，前者無感染灶，輸血和維生素K治療可獲痊愈。特發(fā)性血小板減少性紫癜和先天性白血病應(yīng)與敗血癥鑒別，可由血常規(guī)檢查協(xié)助診斷。

5.新生兒肝炎 

以黃疸為首發(fā)癥狀，皮膚黃染明顯而全身感染、中毒癥狀輕，故常常誤診。新生兒敗血癥出現(xiàn)黃疸的機(jī)制除細(xì)菌毒素引起的溶血外，與肝細(xì)胞的損傷、肝臟排泄膽汁障礙及新生兒肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不完善，膽紅素在肝臟結(jié)合過程受到抑制有關(guān)。所以部分患兒血中轉(zhuǎn)氨酶及直接膽紅素升高，臨床常誤診為肝炎綜合征而延誤治療。

患兒無肝炎接觸史，與其母HBsAg全部陰性。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，多數(shù)患兒白細(xì)胞數(shù)增高，選用抗生素治療癥狀迅速好轉(zhuǎn)。同時(shí)有局部感染灶更是診斷敗血癥的重要線索。而沒有明顯感染灶的新生兒敗血癥惟一依據(jù)是血培養(yǎng)。因此當(dāng)患兒出現(xiàn)原因不明的黃疸時(shí)，應(yīng)想到敗血癥的可能并早期采血做細(xì)菌培養(yǎng)。如果一次血培養(yǎng)陰性而又高度懷疑敗血癥時(shí)，應(yīng)反復(fù)做血或感染灶的滲出物的細(xì)菌培養(yǎng)以提高陽性率。

6.其他感染 

單純皰疹、巨細(xì)胞包涵體病、柯薩奇病毒感染等均可在新生兒期發(fā)生，其癥狀與敗血癥相似。單純瘡疹病毒感染，半數(shù)可無皰疹，只有全身癥狀。柯薩奇病毒可引起發(fā)熱、厭食、嘔吐、蒼白、發(fā)紺、呼吸困難、肝大、黃疸、出血等，主要表現(xiàn)為心肌炎和腦膜炎，多在初生2周內(nèi)發(fā)病。另外，弓形蟲病、球狀孢子菌病、播散性組織胞漿菌病等少見病，有時(shí)也應(yīng)與敗血癥鑒別。

新生兒敗血癥飲食

 　 新生兒不能自主飲食，需要醫(yī)生針對(duì)具體的給予飲食指導(dǎo)。營養(yǎng)要保證。

新生兒化膿性腦膜炎,肺炎