肩袖損傷（回旋肌套損傷）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：肩部,關(guān)節(jié)
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：青壯年、運(yùn)動(dòng)員、體力勞動(dòng)者
- 典型癥狀：結(jié)節(jié) 關(guān)節(jié)攣縮 肌肉萎縮 運(yùn)動(dòng)損傷 鈍痛
肩袖損傷癥狀診斷
一、臨床表現(xiàn)
(1)外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性或累積性損傷史，對本病的診斷有參考意義。
(2)疼痛與壓痛：常見部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性;慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動(dòng)后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。
(3)功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動(dòng)肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無明顯受限。
(4)肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。
(5)關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。
二、特殊體征
(1)肩墜落試驗(yàn)(arm drop sign)：被動(dòng)抬高患臂至上舉90?～120?;范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。
(2)撞擊試驗(yàn)(impingement test)：向下壓迫肩峰，同時(shí)被動(dòng)上舉患臂，如在肩峰下間隙出現(xiàn)疼痛或伴有上舉不能時(shí)為陽性。
(3)疼痛弧征(pain arc syndrome)：患臂上舉60?;～120?;范圍內(nèi)出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛時(shí)即為陽性，對肩袖挫傷和部分撕裂有一定診斷意義。
(4)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音：即盂肱關(guān)節(jié)在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)中出現(xiàn)摩擦聲或軋礫音，常由肩袖斷端的瘢痕組織引起。
對肩袖斷裂作出正確診斷并非易事。凡有肩部外傷史、肩前方疼痛伴大結(jié)節(jié)近側(cè)或肩峰下區(qū)域壓痛的患者，若同時(shí)合并存在上述4項(xiàng)中任何1項(xiàng)特殊陽性體征，都應(yīng)考慮肩袖撕裂的可能性。如同時(shí)伴有肌肉萎縮或關(guān)節(jié)攣縮，則表示病變已進(jìn)入后期階段。對肩袖斷裂可疑病例，應(yīng)行患肩X線片、關(guān)節(jié)造影、CT檢查、磁共振成像、超聲波檢查及關(guān)節(jié)鏡的檢查，將有助于成立診斷。
肩袖損傷疾病病因
一、發(fā)病原因
對肩袖損傷的病因有血運(yùn)學(xué)說、退變學(xué)說、撞擊學(xué)說及創(chuàng)傷學(xué)說四種主要論點(diǎn)。
1.退變學(xué)說
Yamanaka通過尸檢標(biāo)本研究所描述的肌腱退變的組織病理表現(xiàn)為：肩袖內(nèi)細(xì)胞變形、壞死、鈣鹽沉積、纖維蛋白樣增厚、玻璃樣變性、部分肌纖維斷裂，有原纖維形成和膠原波浪狀形態(tài)消失，小動(dòng)脈增殖，肌腱內(nèi)軟骨樣細(xì)胞出現(xiàn)。肩袖止點(diǎn)(enthesis)退化的表現(xiàn)為潮線的復(fù)制和不規(guī)則，正常的四層結(jié)構(gòu)(固有肌腱、潮線、礦化的纖維軟骨和骨)不規(guī)則或消失，或出現(xiàn)肉芽樣變。這些變化在40歲以下的成人中很少見，但隨年齡增長呈加重的趨勢。
Uhtoff等的研究表明了肌腱止點(diǎn)病變(enthesopcethy)的病理特點(diǎn)：肌纖維在止點(diǎn)處排列紊亂、斷裂以及有骨贅形成。肱骨頭軟骨邊緣與岡上肌腱止點(diǎn)間的距離――袖溝(sulcus)的退變程度與袖溝寬度成正比。肌腱止點(diǎn)變性降低了肌腱的張力，成為肩袖斷裂的重要原因。
肌腱的退化變性、肌腱的部分?jǐn)嗔岩约爸镣耆詳嗔言诶夏昊颊咧惺浅Ｒ姴∫颉?/p>
2.血運(yùn)學(xué)說
Codman最早描述的“危險(xiǎn)區(qū)”位于岡上肌腱遠(yuǎn)端1cm內(nèi)，這一無血管區(qū)域是肩袖撕裂最常發(fā)生的部位。尸體標(biāo)本的灌注研究都證實(shí)了危險(xiǎn)區(qū)的存在，即滑囊面血供比關(guān)節(jié)面?zhèn)群?，與關(guān)節(jié)面撕裂高于滑囊面?zhèn)认嘁恢?。Brooks發(fā)現(xiàn)，岡下肌腱遠(yuǎn)端1.5cm內(nèi)也存在乏血管區(qū)。但岡上肌的撕裂發(fā)生率遠(yuǎn)高于岡下肌腱，因此除了血供因素外，應(yīng)當(dāng)還存在其他因素。
3.撞擊學(xué)說
肩撞擊征(impingement syndrome of the shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他認(rèn)為肩袖損傷是由于肩峰下發(fā)生撞擊所致。這種撞擊大多發(fā)生在肩峰前1/3部位和肩鎖關(guān)節(jié)下面喙肩穹下方。NeerⅡ依據(jù)撞擊征發(fā)生的解剖部位而將其分為岡上肌腱出口撞擊征(outlet impingement syndrome)和非出口部撞擊征(non-outlet impingement syndrome)。他認(rèn)為95%的肩袖斷裂是由于撞擊征引起。岡上肌腱在肩峰與大結(jié)節(jié)之間通過，肱二頭肌長頭腱位于岡上肌深面，越過肱骨頭上方止于頂部或肩盂上粗隆。肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，這兩個(gè)肌腱在喙肩穹下往復(fù)移動(dòng)。肩峰及肩峰下結(jié)構(gòu)的退變或發(fā)育異常，或者因動(dòng)力原因引起的盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，均可導(dǎo)致岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱及肩峰下肌腱的撞擊性損傷。早期為滑囊病變，中晚期出現(xiàn)肌腱的退化和斷裂。
但一些臨床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相當(dāng)一部分與肩峰下的撞擊無關(guān)，而是單純由于損傷或肌腱退化所致。此外，存在肩峰下撞擊的解剖異常的病例也并非都會(huì)發(fā)生肩袖破裂。因此，肩峰下撞擊征是肩袖損傷的一個(gè)重要病因，但不是惟一的因素。
4.創(chuàng)傷
(1)概況：創(chuàng)傷作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受。勞動(dòng)作業(yè)損傷、運(yùn)動(dòng)損傷及交通事故都是肩袖創(chuàng)傷的常見原因。Neviaser等在40歲以上的患者中發(fā)現(xiàn)，凡發(fā)生盂肱關(guān)節(jié)前脫位者，若在復(fù)位之后患肩仍不能外展，則其肩袖損傷的發(fā)生率為100%，而腋神經(jīng)損傷僅占7.8%。在老年人中，未引起骨折或脫位的外傷也可以引起肩袖撕裂。任何移位的大結(jié)節(jié)骨折都存在肩袖撕脫性骨折。創(chuàng)傷可根據(jù)致傷暴力大小而分為重度暴力創(chuàng)傷與反復(fù)的微小創(chuàng)傷，后者在肩袖損傷中比前者更重要。日常生活活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中的反復(fù)微小損傷造成肌腱內(nèi)肌纖維的微斷裂(microtear)，這種微斷裂若無足夠的時(shí)間修復(fù)，將進(jìn)一步發(fā)展為部分或全層肌腱撕裂。這種病理過程在從事投擲運(yùn)動(dòng)的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員中較為常見。
(2)暴力作用形式：急性損傷常見的暴力作用形式有：
①上臂受暴力直接牽拉，致岡上肌腱損傷。
②上臂受外力作用突然極度內(nèi)收，使岡上肌腱受到過度牽拉。
③腋部在關(guān)節(jié)盂下方受到自下向上的對沖性損傷，使岡上肌腱受到相對牽拉，并在喙肩穹下受到?jīng)_擊而致傷。
④來自肩部外上方的直接暴力對肱骨上端產(chǎn)生向下的沖擊力，使肩袖受到牽拉而發(fā)生損傷。
此外，較少見的損傷有銳器刺傷及火器傷等。
(3)退變因素。
綜上所述，肩袖損傷的內(nèi)在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現(xiàn)的組織退化，以及其在解剖結(jié)構(gòu)上存在乏血管區(qū)的固有弱點(diǎn)。而創(chuàng)傷與撞擊則加速了肩袖退化和促成了斷裂的發(fā)生。正如Neviaser強(qiáng)調(diào)指出的，4種因素在不同程度上造成了肩袖的退變過程，沒有一種因素能單獨(dú)導(dǎo)致肩袖的損傷，其中的關(guān)鍵性因素應(yīng)依據(jù)具體情況分析得出。
二、發(fā)病機(jī)制
肩袖損傷按損傷程度可分為挫傷、不完全斷裂及完全斷裂3類。
肩袖挫傷使肌腱充血、水腫乃至發(fā)生纖維變性，是一種可復(fù)性損傷。肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相應(yīng)的損傷性炎性反應(yīng)，滑囊有滲出性改變。肩袖肌腱纖維的部分?jǐn)嗔芽砂l(fā)生于岡上肌腱的關(guān)節(jié)面?zhèn)?下面)或滑囊面?zhèn)?上面)，以及肌腱內(nèi)部。不完全性斷裂未獲妥善處理或未能修復(fù)時(shí)常發(fā)展為完全性斷裂。完全性斷裂是肌腱全層斷裂，使盂肱關(guān)節(jié)與肩峰下滑囊發(fā)生貫通性的損傷。此種損傷多見于岡上肌腱，其次為肩胛下肌腱及小圓肌腱較少發(fā)生。岡上肌腱與肩胛下肌腱同時(shí)被累及者也不少見。
肌腱斷裂后裂口方向與肌纖維方向垂直者，稱為橫形斷裂;裂口方向與肌纖維方向一致者，稱做縱形斷裂。肩袖間隙的分裂也屬于縱形斷裂，是一種特殊的損傷類型。根據(jù)肌腱斷裂的范圍又可分為小型撕裂、大型撕裂與廣泛撕裂3類。按Lyons的分類法：小型<3cm;中型為3～4cm;大型為<5cm;超大型>5cm，并有2個(gè)肌腱被累及。作者的分類法是，小型斷裂：單一肌腱斷裂范圍小于肌腱橫徑1/2;大型斷裂：單一肌腱斷裂長度大于肌腱橫徑的1/2;廣泛斷裂：范圍累及2個(gè)或2個(gè)以上的肩袖肌腱，伴有肩袖組織的退縮和缺損。
一般認(rèn)為，3周以內(nèi)的損傷屬于新鮮損傷，3周以上的屬于陳舊性損傷。新鮮肌腱斷裂斷端不整齊，肌肉水腫，組織松脆，盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)有滲出。陳舊性斷裂斷端已形成瘢痕，光滑圓鈍，比較堅(jiān)硬，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量纖維素樣滲出物，大結(jié)節(jié)近側(cè)的關(guān)節(jié)面裸區(qū)被血管翳或肉芽組織覆蓋。
肩袖損傷預(yù)防
一、預(yù)防
預(yù)防暴力損傷。
肩袖損傷檢查
無相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。
1.X線攝片
X線平片檢查對本病的診斷無特異性。在1.5m距離水平投照時(shí)肩峰與肱骨頭頂部間距應(yīng)不小于12mm，如小于10mm，一般提示存在大型肩袖撕裂，在三角肌牽引下可促使肱骨頭上移，X線平片顯示出肩峰下間隙狹窄。部分病例大結(jié)節(jié)部皮質(zhì)骨硬化表面不規(guī)則或有骨疣形成，骨松質(zhì)呈現(xiàn)骨質(zhì)萎縮和疏松。此外，若存在肩峰位置過低、鉤狀肩峰以及肩峰下關(guān)節(jié)面硬化、不規(guī)則等X線表現(xiàn)，則提供了存在撞擊因素的依據(jù)。在患臂上舉運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)觀察，可以觀察大結(jié)節(jié)與肩峰相對關(guān)系及是否存在肩峰下撞擊現(xiàn)象。X線平片檢查還有助于鑒別和排除肩關(guān)節(jié)骨折、脫位及其他骨關(guān)節(jié)疾患。
2.關(guān)節(jié)造影
盂肱關(guān)節(jié)在正常解剖情況下與肩胛下肌下滑液囊及肱二頭肌長頭腱腱鞘相通，但與肩峰下滑囊或三角肌下滑囊不相交通。若在盂肱關(guān)節(jié)造影中出現(xiàn)肩峰下滑囊或三角肌下滑囊的顯影，則說明其隔斷結(jié)構(gòu)――肩袖已發(fā)生破裂，導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)的造影劑通過破裂口外溢，進(jìn)入了肩峰下滑囊或三角肌下滑囊內(nèi)。盂肱關(guān)節(jié)腔的造影對肩袖完全斷裂是一種十分可靠的診斷方法，但對肩袖的部分性斷裂則不能作出正確診斷。
盂肱關(guān)節(jié)造影方法為：患者仰臥，于其患臂喙突尖部做標(biāo)記。皮膚消毒，鋪無菌巾。在喙突尖外側(cè)及下方各1cm處，做局部皮膚浸潤麻醉。隨后以細(xì)長針垂直穿刺，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，或在X線誘導(dǎo)下把針尖引入盂肱間隙。先行注入預(yù)先配制的混合性造影劑(60%泛影葡胺20ml，加2%利多卡因10ml及注射用水10ml，制備成含30%泛影葡胺及0.5%利多卡因的混合溶液40ml)1ml。觀察造影劑在肱骨頭及盂肱關(guān)節(jié)表面的分布。若造影劑順肱骨頭或盂肱關(guān)節(jié)而均勻分布，則表明穿刺成功，把其余造影劑緩緩注入，使之充分充盈于盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)。一般盂肱關(guān)節(jié)腔容量在15～25ml范圍。于患臂下垂位的內(nèi)旋及外旋位，和上舉位的內(nèi)、外旋位，以及外展90?位的內(nèi)、外旋側(cè)位分別觀察盂肱關(guān)節(jié)容量形態(tài)及造影劑有否外溢等情況，并在最清晰的位置攝片記錄。
盂肱關(guān)節(jié)造影不僅能顯示肩袖破裂，并可根據(jù)造影劑溢出的部位及范圍判斷裂口的大小，此外還能識別肩袖間隙分裂、盂肱關(guān)節(jié)攣縮、“凍結(jié)肩”及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等病理改變。如做泛影葡胺及氣體的雙重對比造影(前者4～5ml，后者20～25ml)，于肩外展90?的軸位相還能清晰顯示盂唇及關(guān)節(jié)囊的解剖形態(tài)，對于沒有條件做CT檢查時(shí)，這無疑是一種有用的輔助診斷方法。
在做盂肱關(guān)節(jié)造影術(shù)前應(yīng)先做碘過敏試驗(yàn)。
3.CT檢查
單獨(dú)使用CT檢查對肩袖病變的診斷意義不大。CT檢查與關(guān)節(jié)造影合并使用對發(fā)現(xiàn)肩胛下肌及岡下肌的破裂以及發(fā)現(xiàn)并存的病理變化有一定意義。在肩袖廣泛性撕裂伴有盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)肩盂與肱骨頭解剖關(guān)系的異常及不穩(wěn)定表現(xiàn)。
4.磁共振成像
磁共振成像對肩袖損傷的診斷是一種重要的方法，能依據(jù)受損肌腱在水腫、充血、斷裂以及鈣鹽沉積等方面的不同信號顯示肌腱組織的病理變化。磁共振成像的優(yōu)點(diǎn)為非侵入性檢查方法，具有可重復(fù)性，而且對軟組織損傷的反應(yīng)靈敏，有很高的敏感性(達(dá)95%以上)。但是高的敏感性導(dǎo)致較高的假陽性率。進(jìn)一步提高診斷的特異性還有待深入進(jìn)行影像與病理對照研究以及病例數(shù)量和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累。
5.超聲診斷方法
超聲診斷也屬于非侵入性診斷方法，簡便、可靠，能重復(fù)檢查是其優(yōu)點(diǎn)。超聲診斷對肩袖損傷能作出清晰分辨，高分辨率的探頭能顯示出肩袖水腫、增厚等挫傷性病理改變。其在肩袖部分?jǐn)嗔褧r(shí)顯示肩袖缺損或萎縮、變薄;在完全性斷裂時(shí)則顯示斷端和裂隙，并顯示肌腱缺損范圍。超聲診斷對肌腱不全斷裂的診斷優(yōu)于關(guān)節(jié)造影。
6.關(guān)節(jié)鏡診斷
肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑診為肩袖損傷、盂唇病變、肱二頭肌長頭腱止點(diǎn)撕裂(SLAP)病變以及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例。肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡診斷通常采用側(cè)臥上肢外展70?牽引位或半坐臥位(沙灘椅位)。由后方入路，以肩峰后外側(cè)角頂點(diǎn)下2～3cm處為入口，以喙突尖為標(biāo)志，經(jīng)岡下肌與小圓肌之間插入關(guān)節(jié)鏡，并在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下由前方插入排水導(dǎo)針。內(nèi)鏡于關(guān)節(jié)腔內(nèi)觀察的順序依次為，關(guān)節(jié)前方：包括肩盂、前緣盂唇、前下緣、盂肱韌帶、肩胛下肌腱和岡上肌腱，以及肩袖間隙;上方：岡上肌腱及其大結(jié)節(jié)近側(cè)止點(diǎn)，肱二頭肌長頭腱及其肩盂上粗隆起點(diǎn)與周圍盂唇(對于肩胛下肌的損傷，關(guān)節(jié)鏡宜由前方入路進(jìn)行觀察);后方：肱骨頭關(guān)節(jié)面及頭后上方，以及肩盂下后方與盂唇。必要時(shí)可從肩峰下間隙插入內(nèi)鏡，觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱斷裂，同時(shí)可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素。在內(nèi)鏡觀察的同時(shí)做盂肱關(guān)節(jié)不同方向的推拉、牽引，可以了解關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。
肩袖損傷鑒別診斷
一般不會(huì)和其他病混淆。
肩袖損傷飲食保健
一、適宜食物
宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食。
(以上資料僅供參考，詳情請咨詢醫(yī)生。)
