高脂血癥癥狀診斷

   一、癥狀

高脂血癥的臨床表現(xiàn)主要是脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤和脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動(dòng)脈硬化。盡管高脂血癥可引起黃色瘤，但其發(fā)生率并不很高;而動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展又是一種緩慢漸進(jìn)的過(guò)程。因此在通常情況下，多數(shù)患者并無(wú)明顯癥狀和異常體征。不少人是由于其他原因進(jìn)行血液生化檢驗(yàn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)有血漿脂蛋白水平升高。

    1.發(fā)病年齡、性別與種族 盡管純合子家族性高膽固醇血癥非常少見(jiàn)，但其發(fā)病年齡較早，患者在10歲前即可出現(xiàn)冠心病的臨床癥狀和體征。

如得不到及時(shí)有效的治療，患者常于20歲左右死于心肌梗死。脂蛋白脂酶缺乏癥從嬰兒或兒童時(shí)期開(kāi)始即可表現(xiàn)為乳糜微粒綜合征(chylomicronemia syndrome)。

家族性載脂蛋白B100缺陷癥主要見(jiàn)于高加索種族人群，直到1993年才發(fā)現(xiàn)1例具有中國(guó)血統(tǒng)的患者。其LDL-膽固醇水平在兒童或青少年時(shí)期即開(kāi)始升高。隨著年齡的增長(zhǎng)，血漿總膽固醇和LDL-膽固醇水平會(huì)繼續(xù)升高。

并非所有的原發(fā)性高脂血癥都是從幼年起開(kāi)始發(fā)病。家族型混合型高脂血癥患者除少數(shù)可在兒童期發(fā)病外，大多都在成年以后才出現(xiàn)高脂血癥。除了顯性遺傳的載脂蛋白E突變以外，Ⅲ型高脂蛋白血癥很少見(jiàn)于20歲以下的兒童和青少年，且男性較女性多見(jiàn)，男性的發(fā)病年齡亦早于女性，女性一般于絕經(jīng)后才發(fā)病。家族性高三酰甘油血癥也是在成年后才發(fā)病。

2.早發(fā)性心血管疾病

常有早發(fā)性冠心病的家族史。家族性載脂蛋白B100缺陷癥早發(fā)性冠心病的發(fā)生情況與家族性高膽固醇血癥的雜合子類似。60歲以前發(fā)生冠心病者約占1/3。發(fā)生周圍血管病變者常合并有高血壓。48%的患者有頸動(dòng)脈粥樣硬化。

早發(fā)性血管性病變?cè)冖笮透咧鞍籽Y較為常見(jiàn)。除了早發(fā)性冠心病之外，下肢周圍血管病變亦常有發(fā)生。家族性脂蛋白脂酶缺乏癥一般很少發(fā)生早發(fā)性冠心病。

3.胰腺炎

家族性脂蛋白脂酶缺乏癥患者可因乳糜微粒栓子阻塞胰腺的毛細(xì)血管，引起局限性胰腺細(xì)胞壞死而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性胰腺炎的發(fā)生。有1/3～1/2的患者可發(fā)生急性胰腺炎。常于進(jìn)食高脂飲食或飽餐后發(fā)生，腹痛的程度與血漿三酰甘油水平呈正相關(guān)。此外，腹痛的表現(xiàn)常因人而異，如診斷不仔細(xì)易致外科手術(shù)失誤。

家族性載脂蛋白CⅡ缺乏癥患者亦可發(fā)生胰腺炎。但其血漿VLDL-膽固醇水平相對(duì)較高，而乳糜微粒濃度較低，所以病情相對(duì)較輕，一般20歲以前癥狀不明顯。

4.黃色瘤

(1)扁平黃色瘤：主要見(jiàn)于眼瞼周圍，故又稱為眼瞼黃色瘤，在臨床上較為常見(jiàn)。一般表現(xiàn)為上瞼內(nèi)眥處的扁平丘疹，呈橘黃色，米粒至黃豆大小，橢圓形，邊界清楚，質(zhì)地柔軟。通常發(fā)展緩慢，數(shù)目可逐漸增多。少數(shù)可累及面、頸、軀干和肢體。主要見(jiàn)于家族性高膽固醇血癥、家族性載脂蛋白B100缺陷癥和Ⅲ型高脂蛋白血癥;亦可見(jiàn)于血脂正常者，可能是由于組織中的巨噬細(xì)胞過(guò)多攝取被氧化或修飾的脂蛋白所致。

(2)掌皺紋黃色瘤：分布于手掌及手指的皺紋處，呈橘黃色的線條狀扁平輕度凸起。此乃Ⅲ型高脂蛋白血癥的特征性表現(xiàn)，約有50%的患者可出現(xiàn)掌皺紋黃色瘤。

(3)結(jié)節(jié)性黃色瘤：好發(fā)于肘、膝、指節(jié)等伸側(cè)以及踝、髖、臀等部位，早期散在分布，為黃豆至雞蛋大小的圓形結(jié)節(jié)，呈黃色、橘黃色或棕紅色，邊界清楚，質(zhì)地柔軟。一般進(jìn)展緩慢。后期結(jié)節(jié)增多，并融合成大小不等的分葉狀斑塊，由于有纖維化形成，質(zhì)地逐漸變硬，不易消退。如損傷或合并感染，可形成潰瘍。此種黃色瘤主要見(jiàn)于Ⅲ型高脂蛋白血癥，亦具有特征性。

(4)疹性黃色瘤：表現(xiàn)為橘黃或棕黃色的小丘疹，其中心發(fā)白，伴有炎性基底，類似于痤瘡，好發(fā)于腹壁、背部、臀部及其他容易受壓的部位，有時(shí)口腔黏膜也可受累。主要見(jiàn)于家族性脂蛋白脂酶缺乏癥和家族性載脂蛋白CⅡ缺乏癥所致的嚴(yán)重高三酰甘油血癥。

(5)結(jié)節(jié)疹性黃色瘤：多見(jiàn)于四肢伸側(cè)，如肘部和臀部，呈橘黃色結(jié)節(jié)狀，可在短期內(nèi)成批出現(xiàn)，有融合趨勢(shì)，周圍有疹狀黃色瘤包繞，常伴有炎性基底。主要見(jiàn)于Ⅲ型高脂蛋白血癥。

(6)肌腱黃色瘤：這是一種特殊類型的結(jié)節(jié)狀黃色瘤，發(fā)生在肌腱部位，常見(jiàn)于跟腱、手或足背伸肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等處。為圓形或卵圓形，質(zhì)硬的皮下結(jié)節(jié)，與皮膚粘連，邊界清楚。約有58%的家族性高膽固醇血癥患者可出現(xiàn)肌腱黃色瘤，家族性載脂蛋白B100缺陷癥患者有38%可發(fā)生肌腱黃色瘤，亦可見(jiàn)于部分Ⅲ型高脂蛋白血癥患者。如果不仔細(xì)檢查，一些小的肌腱黃色瘤很容易被遺漏。X線照片可顯示跟腱黃色瘤的情況。

上述各種黃色瘤可見(jiàn)于不同類型的高脂血癥，同一類型的高脂血癥者中也可出現(xiàn)多種形態(tài)的黃色瘤。但家族性混合型高脂血癥少見(jiàn)有黃色瘤。通常，經(jīng)有效的降脂治療，多數(shù)黃色瘤可逐漸消退。

5.其他表現(xiàn)

角膜弓又稱老年環(huán)，若在40歲以下者出現(xiàn)，則多伴有高脂血癥。早發(fā)性角膜弓多見(jiàn)于家族性高膽固醇血癥，但特異性不強(qiáng)。約有28%的家族性載脂蛋白B100缺陷癥患者可有角膜弓。此外，亦可見(jiàn)于家族性高三酰甘油血癥。家族性LCAT缺陷癥可出現(xiàn)角膜混濁。

嚴(yán)重的高三酰甘油血癥(>22.6mmol/L或2000mg/dl)，使富含三酰甘油的大顆粒脂蛋白沉積于眼底的小動(dòng)脈而產(chǎn)生高脂血癥眼底;三酰甘油沉積于網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞還可引起肝脾腫大;乳糜微粒血癥尚可導(dǎo)致呼吸困難和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。純合子家族性高膽固醇血癥可出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎，但具有自限性。家族性混合型高脂血癥和家族性高三酰甘油血癥的患者多有肥胖。Ⅲ型高脂蛋白血癥常伴有肥胖、糖尿病和甲狀腺功能減退等其他代謝紊亂，這些情況可使患者的血脂水平進(jìn)一步升高。繼發(fā)性高脂血癥的患者可有各種原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。

二.關(guān)于高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

，目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的方法。為了防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病，合適的血漿膽固醇水平為5.17mmol/L(200mg/dl)以下。

新的標(biāo)準(zhǔn)建議在LDL-C濃度>130mg/dl時(shí)開(kāi)始藥物治療，以LDL-C濃度<100mg/dl為治療目標(biāo)。更強(qiáng)調(diào)低HDL-C濃度為冠心病的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，將原定值<35mg/dl修改為<40mg/dl，并提出當(dāng)其濃度>60mg/dl時(shí)，可抵消冠心病的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。降低了三酰甘油的分類的標(biāo)準(zhǔn)，更注重其中度升高。

國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血漿總膽固醇濃度>5.17mmol/L(200mg/dl)可定為高膽固醇血癥，血漿三酰甘油濃度>2.3mmol/L(200mg/dl)為高三酰甘油血癥。各地由于所測(cè)人群不同以及所采用的測(cè)試方法的差異等因素，所制定的高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不一。

     1.高脂血癥的分類

慣用的高脂血癥分型并不是病因?qū)W診斷，它常可因飲食、藥物或其他環(huán)境因素的改變而變化。高脂血癥的簡(jiǎn)易分型已包括了常見(jiàn)的、與冠心病發(fā)病關(guān)系較大的高脂蛋白血癥類型。

①高膽固醇血癥：血漿TC水平增高。

②混合型高脂血癥：血漿TC與TG水平增高。

③高三酰甘油血癥：血漿TG水平增高。

④低高密度脂蛋白血癥：血漿HDL-C水平降低。

①原發(fā)性高脂血癥：是由遺傳基因缺陷或基因突變、飲食習(xí)慣、生活方式及其他自然環(huán)境因素等所致的脂質(zhì)代謝異常。

②繼發(fā)性高脂血癥：是由某種明確的基礎(chǔ)疾患所引起。常見(jiàn)的能引起繼發(fā)性高脂血癥的基礎(chǔ)疾患有糖尿病、甲狀腺功能低下、慢性腎病和腎病綜合征、阻塞性肝膽疾患、肝糖原儲(chǔ)存疾患、胰腺炎、乙醇中毒、特發(fā)性高鈣血癥、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥及紅斑狼瘡、神經(jīng)性厭食癥等。某些藥物如噻嗪類利尿藥、含女性激素的口服避孕藥、甲狀腺素、促進(jìn)合成代謝的類固醇激素以及某些β-受體阻滯藥等，也能引起繼發(fā)性高脂血癥。當(dāng)這些基礎(chǔ)疾患被治愈或控制之后，或當(dāng)有關(guān)藥物被停用之后，繼發(fā)性高脂血癥即可望得到糾正。

2.明確高膽固醇以外的冠心病危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)狀態(tài)

①性別：男性發(fā)病率比女性高，在中年時(shí)高3～4倍，絕經(jīng)期后婦女發(fā)病增高，但男女之比仍在1倍左右。

②年齡：隨年齡增加，冠心病的發(fā)病增加。

③高血壓：無(wú)論收縮壓或舒張壓長(zhǎng)期增高，均使冠心病危險(xiǎn)性增加。

④吸煙：其危險(xiǎn)程度與吸煙量有關(guān)，吸煙者的危險(xiǎn)性比不吸煙者可高1倍。

⑤冠心病家族史：直系親屬中有冠心病史，尤其有早發(fā)冠心病(指男性在55歲以前，女性在65歲以前發(fā)病)者，冠心病危險(xiǎn)性增加。

⑥糖尿病及糖耐量減低：男性的危險(xiǎn)性增高2倍，女性高3～4倍，不論胰島素依賴與否，危險(xiǎn)性同樣增加。

⑦過(guò)早絕經(jīng)：女性絕經(jīng)過(guò)早，且未用雌激素替代治療者，冠心病危險(xiǎn)性增加。

⑧肥胖：肥胖的分布與程度很重要，軀干及腹內(nèi)臟器脂肪過(guò)度增加，肯定是冠心病的危險(xiǎn)因素。其他有關(guān)危險(xiǎn)因素尚有活動(dòng)少的生活方式等。血中纖維蛋白原增高，血胰島素抵抗，血中脂蛋白(a)增高或高半胱氨酸血癥等作為冠心病的危險(xiǎn)因素的重要性正在研究中。

若血清HDL-C水平>1.6mmol/L(60mg/dl)時(shí)，可減去1個(gè)危險(xiǎn)因素，因高水平的HDL-C可使冠心病危險(xiǎn)因素減少。

高脂血癥疾病病因

    一、發(fā)病原因

目前暫無(wú)相關(guān)資料

二、發(fā)病機(jī)制

低密度脂蛋白受體亦稱為Apo B、E受體，是一種細(xì)胞表面糖蛋白，以肝細(xì)胞含量最多。低密度脂蛋白受體基因位于人類第19號(hào)染色體，家族性高膽固醇血癥發(fā)病的原因是低密度脂蛋白受體基因的自然突變，包括缺失、插入、無(wú)義突變和錯(cuò)義突變。已發(fā)現(xiàn)數(shù)十種低密度脂蛋白受體基因突變，可分為五大類。

Ⅰ類突變：其特點(diǎn)是突變基因不產(chǎn)生可測(cè)定的低密度脂蛋白受體，細(xì)胞膜上無(wú)低密度脂蛋白受體存在，是最常見(jiàn)的突變類型。

Ⅱ類突變：其特點(diǎn)是突變基因合成的低密度脂蛋白受體在細(xì)胞內(nèi)成熟和運(yùn)輸障礙，細(xì)胞膜上低密度脂蛋白受體明顯減少，也較常見(jiàn)。

Ⅲ類突變：其特點(diǎn)是突變基因合成的低密度脂蛋白受體可到細(xì)胞表面，但不能與配體結(jié)合。

Ⅳ類突變：此類突變是成熟的低密度脂蛋白受體到達(dá)細(xì)胞表面后雖能結(jié)合低密度脂蛋白，但不能出現(xiàn)內(nèi)移。

Ⅴ類突變：其特點(diǎn)是低密度脂蛋白受體的合成、與低密度脂蛋白的結(jié)合以及其后的內(nèi)移均正常，但受體不能再循環(huán)到細(xì)胞膜上。

不同種族，低密度脂蛋白受體突變的發(fā)生有差異，例如French-Canadians的雜合子家族性高膽固醇血癥中，受體基因缺失所致的突變占60%。低密度脂蛋白受體的缺陷最突出的異常是低密度脂蛋白從血漿中分解減慢。在低密度脂蛋白受體正常時(shí)，部分中間密度脂蛋白可直接被肝臟低密度脂蛋白受體攝取而分解，而在家族性高膽固醇血癥，低密度脂蛋白不能被分解，造成更多的中間密度脂蛋白轉(zhuǎn)化為低密度脂蛋白，使低密度脂蛋白產(chǎn)生增加。

高脂血癥預(yù)防

 一、預(yù)防

1.調(diào)整合理飲食，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。

2.調(diào)整生活、工作方式 積極參加體育活動(dòng)、避免久坐不動(dòng)，控制體重。戒煙限酒。

3.有冠心病、糖尿病及原發(fā)性高脂血癥家族史者應(yīng)每年定期做血脂、血糖、肝功能等全面檢查。

4.40歲以上男性，絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年定期做血脂全面檢查。

5.為能夠早期和及時(shí)地發(fā)現(xiàn)高脂血癥，建議所有20歲以上的成年人，應(yīng)該定期檢查血漿總膽固醇水平。對(duì)于所有的胰腺炎患者，均應(yīng)測(cè)定血漿三酰甘油水平。

高脂血癥檢查

 一、檢查

    1.測(cè)定血脂譜全套

包括空腹TC、TG、LDL-C、HDL-C。

2.判斷血漿中有無(wú)乳糜微粒存在

 可采用簡(jiǎn)易的方法，即把血漿放置4℃冰箱中過(guò)夜，然后觀察血漿是否有“奶油樣”的頂層。

3.血漿低密度脂蛋白(LDL-C)濃度

 可采用Friedewald公式進(jìn)行計(jì)算：

LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C TG/5)或LDL-C(mmol/L)=TC-(HDL-C TG/2.2)。

血漿三酰甘油濃度在4.5mmoL/L以內(nèi)者，采用此公式計(jì)算LDL-C濃度，結(jié)果是可靠的。若血漿三酰甘油濃度超過(guò)4.5mmoL/L，則不能應(yīng)用此公式，因?yàn)橛?jì)算出來(lái)的LDL-C濃度會(huì)明顯低于實(shí)際值。

1～2周內(nèi)血漿膽固醇水平可有?10%的變異，實(shí)驗(yàn)室的變異容許在3%以內(nèi)，在判斷是否存在高脂血癥或決定防治措施之前，至少應(yīng)有2次血標(biāo)本檢查的記錄。

4.有關(guān)脂代謝的特殊檢查

(1)載脂蛋白測(cè)定：測(cè)定血漿Apo B和Apo AⅠ水平對(duì)于預(yù)測(cè)冠心病的危險(xiǎn)性具有重要意義。

(2)體內(nèi)脂蛋白代謝測(cè)試：此外，還可進(jìn)行基因DNA突變分析、脂蛋白-受體相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶、膽固醇脂化酶與合成酶等方面的測(cè)定。

5.其他檢查

 家族性混合型高脂血癥和家族性高三酰甘油血癥存在胰島素抵抗，其血漿胰島素水平升高，臨床上可表現(xiàn)為糖耐量異常;Ⅲ型高脂蛋白血癥常合并有糖尿病;家族性混合型高脂血癥可伴有高尿酸血癥;Ⅲ型高脂蛋白血癥患者可伴有甲狀腺功能減低。

高脂血癥鑒別診斷

一、鑒別

在進(jìn)行高脂血癥的診斷時(shí)，應(yīng)該弄清楚患者的脂代謝異常是屬于何種類型。因?yàn)椴煌蛩碌母咧Y其治療方法亦不相同，因此必須將原發(fā)性高脂血癥與繼發(fā)性高脂血癥區(qū)分開(kāi)來(lái)，并進(jìn)而確定其具體的病因。

有時(shí)Ⅱb型高脂蛋白血癥易與Ⅳ型高脂蛋白血癥相混淆，此時(shí)可進(jìn)行血漿LDL-膽固醇水平的測(cè)定，若LDL-膽固醇>3.65mmol/L(130mg/dl)，則為Ⅱb型;反之為Ⅳ型。

高脂血癥飲食保健

    1、調(diào)整合理飲食，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。

2、根據(jù)病情詢問(wèn)醫(yī)生，聽(tīng)從醫(yī)生指導(dǎo)。