結(jié)節(jié)病（肉樣瘤病，Boeck肉樣瘤，Schaumann良性淋巴肉芽腫病，Besnier凍瘡樣狼瘡）
- 掛號(hào)科室：
- 發(fā)病部位：全身
- 傳染性：無(wú)傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：40歲以下多見(jiàn)，發(fā)病高峰在20～29歲
- 典型癥狀：腮腺腫大 呼吸困難 心動(dòng)過(guò)速 肉芽腫 關(guān)節(jié)腫脹
一、癥狀
結(jié)節(jié)病是一種全身性肉芽腫病，累及皮膚和許多內(nèi)部器官。受累的部位除皮膚外，有肺、縱膈及周?chē)馨徒Y(jié)、指趾骨、心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾、腎、眼及腮腺。結(jié)節(jié)病可以只侵犯一種器官或組織，也可多種器官或組織同時(shí)受到侵犯。病情經(jīng)過(guò)緩慢，緩解和復(fù)發(fā)相交替。此病的臨床癥狀多種多樣。
1.皮膚表現(xiàn)結(jié)節(jié)病的皮膚表現(xiàn)為多種形態(tài)
常為丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊、紅皮病、銀屑病樣，疤痕性肉樣瘤，色素減退及禿發(fā)損害。皮損不對(duì)稱(chēng)地分布于面部及四肢等處。皮疹堅(jiān)硬觸之有彈性，逐漸擴(kuò)展至皮下，累及整個(gè)真皮的厚度。表皮的變化不明顯，可以略微變薄、變色，毛細(xì)血管擴(kuò)張及少許鱗屑。常常是淡紅色至紫褐色，不潰破，無(wú)自覺(jué)癥狀。
(1)丘疹性肉樣瘤
損害為針頭至豌豆大小的小結(jié)節(jié)，又稱(chēng)粟粒樣肉樣瘤。主要分布于面部、頸部及肩部。玻片按壓時(shí)，顯出類(lèi)似狼瘡結(jié)節(jié)的淡黃色小點(diǎn)，消退后不留痕跡，有時(shí)遺留色素斑、萎縮及瘢痕。
(2)斑塊型肉樣瘤
Hutchinson首先報(bào)告了這獨(dú)特的斑塊狀損害，為表面扁平而輕微高起的大的分葉狀結(jié)節(jié)性斑塊，常見(jiàn)于頰、鼻及臂部。
(3)銀屑病樣肉樣瘤
往往在軀干及四肢發(fā)生邊界清楚的斑塊，其上面有銀屑病樣的鱗屑。
(4)凍瘡樣狼瘡型
在容易發(fā)生凍瘡的部位，如耳孕、頰部、鼻尖、指趾處對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)的浸潤(rùn)較淺的青紅或紫紅色的斑塊。
(5)皮下肉樣瘤
也稱(chēng)為Darier-Roussy肉樣瘤。豆子至粟子大的堅(jiān)實(shí)的皮下結(jié)節(jié)，與皮膚粘連，表皮呈輕度堇色，常見(jiàn)于軀干，面部少見(jiàn)，無(wú)自覺(jué)癥狀。
(6)瘢痕肉樣瘤
損害發(fā)生于疤痕部位。如燒傷、毛囊炎、帶狀皰疹后疤痕上。使原有的疤痕面積擴(kuò)大，高度增加，酷似疤痕疙瘩。
(7)紅皮病型肉樣瘤
彌漫性分布的浸潤(rùn)性紅斑及鱗屑性斑片，邊界不清。
(8)結(jié)節(jié)性紅斑型肉樣瘤
某些結(jié)節(jié)病患者以多發(fā)性關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱、血沉增快，X線(xiàn)檢查肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。面部、背部及四肢伸側(cè)發(fā)生散在疼痛性皮下結(jié)節(jié)。表面皮膚發(fā)紅，最常見(jiàn)于年輕女性。
(9)粘膜肉樣瘤
口腔的硬顎、頰部、懸壅垂及扁桃體針頭大丘疹，群集融合形成扁平的斑塊，瞼結(jié)膜及淚腺發(fā)生小結(jié)節(jié)。
(10)其他皮膚損害
結(jié)節(jié)病可合并有皮下鈣質(zhì)沉著、癢疹、多形性紅斑及毛囊炎表現(xiàn)。皮膚萎縮、角化過(guò)度、色素增加或減退也可由本病引起。
2.其他器官損害
結(jié)節(jié)病是一全身性疾病，除皮膚損害外，還有許多器官受累。
(1)淋巴結(jié)病變
全身淋巴結(jié)腫大占50%。結(jié)節(jié)病的早期往往僅限于頸部或腋部淋巴結(jié)腫大，后來(lái)全身淋巴結(jié)腫大，特別是縱膈和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。
(2)眼部損害結(jié)節(jié)病眼受累約占25%～30%
有虹膜炎、虹膜睫狀體炎。最常見(jiàn)的是虹膜肉芽腫性結(jié)節(jié)。淚腺受累及，為不痛的結(jié)節(jié)性腫脹，淚腺病變常伴有頸部淋巴結(jié)腫大，頜下腺、唾液腺及腮腺也受累及(Mikulicz綜合癥)。也可有結(jié)膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎及視神經(jīng)損害，引起失明。
(3)肺部損害
肺臟受累較常見(jiàn)。X線(xiàn)檢查為點(diǎn)狀、條狀或片狀陰影。肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。早期臨床癥狀較輕，但絲檢查卻表現(xiàn)特別明顯;后期肺部纖維化明顯。
(4)骨關(guān)節(jié)
指趾骨關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，X線(xiàn)檢查可有海綿狀空洞，這些囊腫樣損害多是由上皮樣細(xì)胞群構(gòu)成，與皮膚所見(jiàn)的損害相似。
(5)肝臟
約20%病人肝受累。主要表現(xiàn)肝結(jié)節(jié)，肝腫大，血清堿性磷酸酶增高，膽汁性肝硬變，門(mén)靜脈高壓等。
(6)心臟
常有心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭。
(7)腎臟
由于血鈣、尿鈣增加引起腎臟結(jié)石或肉樣瘤性血管球性腎炎，導(dǎo)致腎功能衰竭。
(8)神經(jīng)系統(tǒng)
中樞神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)都可受到損害。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)
結(jié)節(jié)病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、病理學(xué)證據(jù)并排除其他肉芽腫疾病后方可診斷。1993年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)結(jié)節(jié)病學(xué)組對(duì)結(jié)節(jié)病的臨床及病理診斷進(jìn)行了第3次修訂，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
(1)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①胸片顯示雙側(cè)肺門(mén)及縱隔對(duì)稱(chēng)性淋巴結(jié)腫大(偶見(jiàn)單側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大)，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影。必要時(shí)參考胸部CT進(jìn)行分期。②組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病(注：取材部位可為腫大的淺表淋巴結(jié)、腫大的縱隔淋巴結(jié)、支氣管內(nèi)膜的結(jié)節(jié)、前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)及肝臟穿刺或肺活檢等)。③Kveim試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)。④血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)活性升高(接受激素治療或無(wú)活動(dòng)性的結(jié)節(jié)病患者可在正常范圍)。⑤5TU PPD-S試驗(yàn)或5TU結(jié)核菌素試驗(yàn)為陰性或弱陽(yáng)性反應(yīng)。⑥高血鈣、高尿鈣癥，堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細(xì)胞及其亞群的檢查結(jié)果等可作為診斷結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的參考。有條件時(shí)可作。67Ga核素注射后，應(yīng)用SPECT顯像或照像，以了解病變侵犯的程度和范圍。
具有①、②或①、③條者可診斷為結(jié)節(jié)病。第④、⑤、⑥條為重要的參考指標(biāo)。注意綜合判斷、動(dòng)態(tài)觀察。
(2)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：
結(jié)節(jié)病的病理變化缺乏特異性，因而病理診斷必須結(jié)合臨床。以下特點(diǎn)支持結(jié)節(jié)病病理診斷。①病變主要為上皮樣細(xì)胞組成的肉芽腫性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)體積較小，大小形態(tài)比較一致，邊緣清楚。②結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)干酪樣壞死，偶見(jiàn)結(jié)節(jié)中央有小灶性纖維素樣壞死。③結(jié)節(jié)內(nèi)常有多核巨細(xì)胞以及少量散在的淋巴細(xì)胞。周?chē)休^多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，后期為纖維組織包繞，結(jié)節(jié)多時(shí)可彼此融合，但通常仍保留原有結(jié)節(jié)輪廓。④巨細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)包涵物舒曼(Schaumann)小體，雙折光結(jié)晶星狀體的概率較結(jié)核結(jié)節(jié)為多，尤其是較多舒曼小體，或偏光顯微鏡下見(jiàn)較多雙折光結(jié)節(jié)時(shí)，提示結(jié)節(jié)病。⑤鍍銀染色可見(jiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)及結(jié)節(jié)周?chē)写罅烤W(wǎng)狀纖維增生。⑥特殊染色未見(jiàn)結(jié)核菌(油鏡多視野檢查)或真菌等病原微生物。⑦結(jié)節(jié)內(nèi)可偶見(jiàn)薄壁小血管。
(3)結(jié)節(jié)病的診斷用語(yǔ)：
根據(jù)病理組織學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合臨床資料可考慮以下3種情況的診斷用語(yǔ)。
①診斷為結(jié)節(jié)病：病理所見(jiàn)典型，臨床特征也典型。
②不除外結(jié)節(jié)?。簽槿庋磕[性病變，病理特征不典型，臨床表現(xiàn)典型或不典型。
③局部性結(jié)節(jié)病樣反應(yīng)：組織學(xué)上基本符合結(jié)節(jié)病，但同時(shí)存在其他已明確的疾病，如惡性腫瘤等。
結(jié)節(jié)病是一種病因及發(fā)病機(jī)制均不清楚的肉芽腫性疾病。臨床表現(xiàn)依據(jù)受累的器官不同而表現(xiàn)各異。診斷的重點(diǎn)在于排除其他疾病。胸片、血清ACE水平及活組織檢查是診斷結(jié)節(jié)病的主要手段。67Ga核素掃描對(duì)早期發(fā)現(xiàn)病變范圍、部位有幫助。
2.診斷評(píng)析
結(jié)節(jié)病患者中，90%以上有胸片改變，因此胸片是發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病的主要途徑。但普通平片敏感性較低，正確率僅50%，CT掃描及高分辨CT對(duì)細(xì)支氣管、間質(zhì)纖維化診斷率較高，可更敏感、精確地反應(yīng)病變程度、范圍，三者聯(lián)合應(yīng)用可提高胸內(nèi)結(jié)節(jié)病診斷的準(zhǔn)確性。
確診結(jié)節(jié)病最重要的手段是組織病理學(xué)檢查?？晒┗顧z的部位很多，陽(yáng)性率分別為：淺表淋巴結(jié)65%～81%;前斜角肌脂肪墊40%～75%;經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢陽(yáng)性率62%，如X線(xiàn)有斑狀結(jié)節(jié)陽(yáng)性率為80%～90%，X線(xiàn)無(wú)改變陽(yáng)性率為50%～60%;X線(xiàn)Ⅰ期69%，Ⅱ期80%，Ⅲ期83%。多處活檢可提高陽(yáng)性率：4處為88%，6處(分3期)：Ⅰ期89%，Ⅱ期98%，Ⅲ期88%，10處100%。胸、肺、縱隔活檢最有價(jià)值，陽(yáng)性率可達(dá)95%～100%，但胸、肺活檢創(chuàng)傷大，危險(xiǎn)大，縱隔活檢技術(shù)要求高，臨床應(yīng)用較少。
3.診斷方法
(1)病史及體檢：
結(jié)節(jié)病好發(fā)于20～30歲的成人，國(guó)內(nèi)以40歲以上女性多見(jiàn)。由于該病缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，診斷上易誤診、漏診，大多數(shù)患者是在發(fā)現(xiàn)肺、眼、淋巴結(jié)等病變后方得到正確診斷。因此當(dāng)有下列情況時(shí)需警惕。
①發(fā)熱、盜汗、食欲不振、體重下降、乏力等全身癥狀。
②反復(fù)多發(fā)皮疹、關(guān)節(jié)痛。
③呼吸困難、胸骨后壓迫感、咳嗽等。
④淺表淋巴結(jié)、肝脾腫大。
⑤眼睛病變雙側(cè)葡萄膜炎及各種視網(wǎng)膜病變。
⑥其他如腮腺腫大，中樞、末梢神經(jīng)系統(tǒng)受累(面神經(jīng)癱、尿崩癥)，心臟、腎臟、血管受累，精神癥狀等。
(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納：
結(jié)節(jié)病的診斷決定于臨床癥狀和體征及組織活檢，并除外其他肉芽腫性疾病。其診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為：①胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱(chēng)腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影;②組織學(xué)活檢證實(shí)有非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性;③SACE或SL活性增高;④血清或BALF中sIL-2R 高;⑤舊結(jié)核菌素(OT)或PPD試驗(yàn)陽(yáng)性或弱陽(yáng)性;⑥BALF中淋巴細(xì)胞>10%，且CD4 /CD8 比值≥3;⑦高血鈣、高尿鈣癥;⑧Kveim試驗(yàn)陽(yáng)性;⑨除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病。以上9條條件中，①、②、③為主要條件，其他為次要條件。
(3)結(jié)節(jié)病的診斷
依賴(lài)于臨床表現(xiàn)和組織學(xué)證實(shí)非干酪性肉芽腫的存在，并排除其他臨床及組織學(xué)上與之相似的疾病。單個(gè)器官如皮膚顯示有非干酪性肉芽腫并不能確診結(jié)節(jié)病，結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)建立以下目標(biāo)：①組織學(xué)證實(shí);②確定器官受損的范圍及程度;③評(píng)估疾病的活性程度;④決定是否需要治療。
一、病因
結(jié)節(jié)病的病因至今未明，可能是一種與感染因素、免疫因素、同時(shí)也與遺傳因素相關(guān)聯(lián)的自身免疫系統(tǒng)疾病。免疫病理學(xué)假說(shuō)認(rèn)為，結(jié)節(jié)病是在某些未知抗原的作用下，主要由巨噬細(xì)胞啟動(dòng)結(jié)節(jié)病的細(xì)胞免疫應(yīng)答;巨噬細(xì)胞釋放多種因子，如IL-1，導(dǎo)致T輔助細(xì)胞積聚和增生;T輔助細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，趨化并聚集其他炎癥細(xì)胞。此外，受到刺激后的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白增加，成纖維細(xì)胞也開(kāi)始增生。上述免疫學(xué)變化相互作用導(dǎo)致炎癥細(xì)胞在受累器官增生形成肉芽腫。
二、發(fā)病機(jī)制
細(xì)胞免疫功能低下是結(jié)節(jié)病的重要免疫學(xué)特征，表現(xiàn)為外周血淋巴細(xì)胞減少，對(duì)多種遲發(fā)性皮膚試驗(yàn)反應(yīng)減弱或消失，對(duì)結(jié)節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液(BALF)的研究發(fā)現(xiàn)，BALF中巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)均明顯增加，但巨噬細(xì)胞所占的比例下降而淋巴細(xì)胞比例上升，表明病發(fā)部位T細(xì)胞功能明顯增強(qiáng)，與外周血T淋巴細(xì)胞下降形成對(duì)比，兩者呈分離現(xiàn)象。對(duì)BALF中T細(xì)胞亞群進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期結(jié)節(jié)病患者T輔助誘導(dǎo)細(xì)胞(CD4)明顯增多，而T抑制性細(xì)胞毒細(xì)胞(CD8)則低于正常。使CD4/CD8比值明顯升高。
結(jié)節(jié)病性肉芽腫由上皮樣細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和某些效應(yīng)細(xì)胞組成。其機(jī)制是在外來(lái)抗原的作用下，肺泡內(nèi)的T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞被激活，釋放一系列淋巴因子，其中包括T細(xì)胞產(chǎn)生的白介素-2(IL-2)、單核細(xì)胞趨化因子(MCF)、單核細(xì)胞移行抑制因子(MIF)和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的白介素-l(IL-1)。IL-1可促使T淋巴細(xì)胞向病變活動(dòng)部位移行，并促使其增生和分裂，形成了結(jié)節(jié)病早期以T細(xì)胞、單核細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞或免疫效應(yīng)細(xì)胞浸潤(rùn)為主的肺泡炎，IL-1還可使T細(xì)胞表面的IL-2受體暴露，并促使T細(xì)胞釋放IL-2，IL-2則刺激B細(xì)胞，以多克隆的形式產(chǎn)生免疫球蛋白，臨床上可見(jiàn)高γ球蛋白血癥，當(dāng)病變繼續(xù)進(jìn)展，肺泡炎的細(xì)胞成分則不斷減少，上皮樣細(xì)胞逐漸增多，并在其分泌的肉芽腫刺激因子的作用下逐漸形成典型的非干酪性肉芽腫。在結(jié)節(jié)病后期，巨噬細(xì)胞釋放的纖維結(jié)合蛋白吸收大量的纖維母細(xì)胞，與此同時(shí)，周?chē)难装Y和免疫效應(yīng)細(xì)胞進(jìn)一步減少以致消失，最后導(dǎo)致廣泛的纖維化。
組織病理，結(jié)節(jié)病的早期病理表現(xiàn)主要是T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞在肺泡內(nèi)浸潤(rùn)導(dǎo)致的肺泡炎;隨著病變進(jìn)展，肺泡炎的細(xì)胞成分不斷減少，而巨噬細(xì)胞衍生而成的上皮樣細(xì)胞逐漸增多并占優(yōu)勢(shì)，在合成和分泌肉芽腫激發(fā)因子的作用下，逐漸形成典型的非干酪樣結(jié)節(jié)病肉芽腫;病變后期，肺泡巨噬細(xì)胞釋放的連接素能吸引大量成纖維細(xì)胞，并使其和細(xì)胞外基質(zhì)黏附，加之巨噬細(xì)胞所分泌的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子促使成纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致肺廣泛的纖維化。急性結(jié)節(jié)病關(guān)節(jié)炎和腱鞘炎的患者關(guān)節(jié)滑膜及腱鞘活檢病理顯示為非干酪性肉芽腫樣改變，并有T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn);慢性結(jié)節(jié)病關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)滑膜成廣泛性增生，結(jié)節(jié)病關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)積液為炎性滲出液;結(jié)節(jié)病關(guān)節(jié)周?chē)谆颊呋そM織正常。
結(jié)節(jié)病預(yù)防
加強(qiáng)鍛煉身體，生活要有規(guī)律，攝取多種營(yíng)養(yǎng)食物。防治上呼吸道病變，從而調(diào)整免疫機(jī)制。中醫(yī)治病必求其本，這個(gè)本就是人體自我穩(wěn)定及防衛(wèi)反應(yīng)，使機(jī)體恢復(fù)正常生理功能達(dá)到防病的作用。
結(jié)節(jié)病檢查
血常規(guī)多無(wú)異常，但偶有貧血。活動(dòng)期血象變化多為周?chē)馨图?xì)胞中度減少。嗜酸性粒細(xì)胞可暫時(shí)性增高。偶見(jiàn)血小板減少及紫癜。血沉可加快;有2%～10%合并高鈣血癥和高尿鈣癥。免疫球蛋白濃度一般增多，IgM、IgA和IgG升高，黑人多于白人。C-反應(yīng)蛋白少數(shù)病例可增高。病變侵及骨骼和肝臟時(shí)，堿性磷酸酶可升高。
胸部體檢通常正常(但X線(xiàn)可能存在廣泛異常)。除了Lofgren’s綜合征之外，通常無(wú)發(fā)熱。其他陽(yáng)性體征多與特殊器官系統(tǒng)的肉芽腫或纖維化有關(guān)。如皮下結(jié)節(jié)或肌肉結(jié)節(jié)。裂隙燈檢查可能發(fā)現(xiàn)眼部病變。觸診可及淋巴結(jié)中度增大和肝脾腫大。趾指變形提示骨骼病變，慢性病例可表現(xiàn)出指(趾)甲缺乏營(yíng)養(yǎng)。此外，還可能存在急性關(guān)節(jié)炎體征。
1.普通透視檢查和胸部的CT檢查
胸片是發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的主要手段，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
(1)胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大：
包括肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大。肺門(mén)淋巴結(jié)腫大以?xún)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)性為特征，占90%～95%，僅一側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大者只占1%～3%。右側(cè)肺門(mén)腫大一般較左側(cè)明顯。多組淋巴結(jié)腫大是其特點(diǎn)。增大的各組淋巴結(jié)則可以大小接近，也可以某組淋巴結(jié)增大更為突出。腫大的淋巴結(jié)境界清晰，密度均勻，呈圓形或馬鈴薯形?？v隔淋巴結(jié)腫大在后前位片上，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)縱隔陰影增寬，約有半數(shù)病例伴有右上氣管旁淋巴結(jié)腫大。最常侵犯的淋巴結(jié)為雙側(cè)肺門(mén)、右上縱隔和主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)。
(2)肺實(shí)質(zhì)改變：
可以有多種形態(tài)：
最為常見(jiàn)，病變輕微時(shí)表現(xiàn)為肺紋理增粗，有時(shí)出現(xiàn)粗亂的索條影。有時(shí)交織成網(wǎng)。
表現(xiàn)為邊緣不清的片、絮狀陰影，呈節(jié)段分布。
呈雙肺散在粟粒狀陰影，邊緣清楚，直徑約1mm。
表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)性大結(jié)節(jié)，不超過(guò)葉間裂。此種變化極為少見(jiàn)。
雙肺毛玻璃狀陰影、網(wǎng)狀影、結(jié)節(jié)狀影，并可夾雜境界不清的浸潤(rùn)性陰影，是結(jié)節(jié)病的晚期表現(xiàn)，可并發(fā)肺大皰、空洞、囊狀支氣管擴(kuò)張、氣胸，最后發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓和肺心病。
(3)胸膜病變：
過(guò)去認(rèn)為結(jié)節(jié)病一般很少侵犯胸膜，出現(xiàn)胸腔積液者少于1%;現(xiàn)證實(shí)結(jié)節(jié)病合并胸膜病變并不少見(jiàn)，近年來(lái)的統(tǒng)計(jì)有積液者可達(dá)10%，但一般不引起大量胸腔積液。
目前國(guó)際上將胸內(nèi)結(jié)節(jié)病按X線(xiàn)表現(xiàn)分為五期：0期：肺部X線(xiàn)檢查正常。常表現(xiàn)為肺外結(jié)節(jié)病，見(jiàn)于5%～10%的病例;I期：雙側(cè)肺門(mén)和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大，而無(wú)肺浸潤(rùn)，約見(jiàn)于40%的病例;Ⅱ期：雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大同時(shí)有肺野病變，見(jiàn)于30%～50%的病人;Ⅲ期：肺部彌漫性病變，不伴淋巴結(jié)腫大，見(jiàn)于15%的病人;Ⅳ期：廣泛的肺纖維化、肺大皰、肺囊腫，預(yù)后很差。本病開(kāi)始以肺泡內(nèi)病變?yōu)槎嘁?jiàn)。肺野病變、纖維化病變?yōu)檫M(jìn)展時(shí)期的特征。
2.活組織檢查
是確診結(jié)節(jié)病的重要手段。若臨床表現(xiàn)、胸部X線(xiàn)檢查符合結(jié)節(jié)病，組織學(xué)上證明有非干酪性上皮樣細(xì)胞肉芽腫形成或Kveim-Siltzbach皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷即可確定。可供活組織檢查的組織有淺表淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、腫大的腮腺、鼻黏膜病變、皮下結(jié)節(jié)、眼結(jié)合膜和肺組織等。
3.Kvein試驗(yàn)
是一種特異性細(xì)胞免疫異常反應(yīng)。方法如下：在無(wú)菌操作下，將結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)的組織搗碎，加入生理鹽水稀釋成1∶10濃度后，用紗布過(guò)濾，濾液在60℃下消毒兩小時(shí)，經(jīng)過(guò)需氧和厭氧培養(yǎng)及豚鼠接種而確定無(wú)菌后，加入等量的石炭酸的生理鹽水，稀釋成含0.25%石炭酸的抗原，試驗(yàn)時(shí)，0.1～0.2ml抗原于前臂內(nèi)側(cè)注射皮內(nèi)，6周后，在注射部位作皮膚活檢，如有典型的結(jié)節(jié)病，病理學(xué)改變則為陽(yáng)性。結(jié)節(jié)病患者對(duì)Kvein試驗(yàn)陽(yáng)性率達(dá)90%以上。健康人及其他病患者的假陽(yáng)性率很低，只占6.5%，因此本試驗(yàn)診斷價(jià)值很高。隨著疾病緩解，此試驗(yàn)可轉(zhuǎn)為陰性。
4.支氣管肺泡灌洗
正常人BALF中淋巴細(xì)胞數(shù)不應(yīng)超過(guò)10%，結(jié)節(jié)病時(shí)可增至33%，甚至高達(dá)60%。一般認(rèn)為，BALF中淋巴細(xì)胞數(shù)增多，>20.5%對(duì)活動(dòng)性結(jié)節(jié)病的診斷有一定意義，其敏感性為69.1%，但特異性較差，為56.3%。BALF中增多的淋巴細(xì)胞主要為T(mén)淋巴細(xì)胞，T輔助性淋巴細(xì)胞(CD4 )的百分比明顯增高，而T抑制性淋巴細(xì)胞(CD8 )的百分比則下降或無(wú)變化，CD4 /CD8 比值增高是活動(dòng)期結(jié)節(jié)病的表現(xiàn)。正常人BALF中CD4 /CD8 比值為(1.5～1.8)∶1，結(jié)節(jié)病活動(dòng)期CD4 /CD8 比值可達(dá)正常的5～10倍。而外周血中CD4 /CD8 比值(1∶2)與BALF中CD4 /CD8 比值呈高度分離現(xiàn)象。
5.皮內(nèi)試驗(yàn)
首次以1∶2000舊結(jié)素0.1ml作皮內(nèi)試驗(yàn)，如陰性，再用1∶100舊結(jié)素0.1ml作皮試，如仍陰性，有助于結(jié)節(jié)病的診斷。
6.放射性核素肺掃描
枸櫞酸鹽67Ga注入人體后可以被正常或異常的細(xì)胞組織所吸收。由于炎癥區(qū)血流增加，血管溢漏，并因67Ga與炎癥細(xì)胞和蛋白結(jié)合，故67Ga多聚集于病變區(qū)。典型的結(jié)節(jié)病的67Ga放射性核素征象頭面部為“熊貓征(panda sign)”，即頭面部的兩側(cè)淚腺、鼻黏膜、兩側(cè)腮腺均有放射性核素濃聚，看上去似熊貓的面部外觀;雙側(cè)肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)處也有放射性核素的濃聚，與增大的淋巴結(jié)一致，稱(chēng)為“lambda sign”，因?yàn)槠渫庥^看起來(lái)似一個(gè)倒置的“Y”，或阿拉伯字母“λ”。panda sign和lambda sign除了見(jiàn)于結(jié)節(jié)病以外，很少見(jiàn)于其他疾病，因此可以協(xié)助診斷。67Ga雖是反映肺部結(jié)節(jié)病活動(dòng)性較為靈敏的檢查，但由于肺的其他肉芽腫性疾病，如鈹肺或肺炎、肺腫瘤等疾病時(shí)，67Ga放射性核素掃描也可呈陽(yáng)性反應(yīng)，因此不能單獨(dú)用于結(jié)節(jié)病的診斷。
7.血清血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶(sACE)活性
ACE主要存在于肺泡巨噬細(xì)胞和類(lèi)上皮細(xì)胞的表面。有人認(rèn)為，sACE活性增高與全身的肉芽腫負(fù)荷有關(guān)。根據(jù)我國(guó)對(duì)875例結(jié)節(jié)病患者的測(cè)定結(jié)果，sACE的平均值為37.5±7.6U/ml，>37.5±2S(標(biāo)準(zhǔn)差)為異常?；顒?dòng)期病人有60%～81%sACE增高，晚期水平正常。sACE活性隨病情的變化而改變，病情緩解時(shí)，sACE活性逐漸下降直至恢復(fù)正常。病情復(fù)發(fā)時(shí)，sACE活性再度增高。因此sACE活性的測(cè)定對(duì)活動(dòng)期結(jié)節(jié)病的判斷和觀察病情演變有一定意義。但因有一定比例的假陽(yáng)性和假陰性，所以sACE測(cè)定對(duì)結(jié)節(jié)病的活動(dòng)性的判斷價(jià)值有限。
結(jié)節(jié)病鑒別
結(jié)節(jié)病的風(fēng)濕病表現(xiàn)需與以下疾病相鑒別。
1.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
結(jié)節(jié)病患者5%～25%可侵犯關(guān)節(jié)，其中部分表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎。25%的患者可伴血尿酸增高，故易誤診為痛風(fēng)。但這類(lèi)關(guān)節(jié)炎多呈對(duì)稱(chēng)性，多關(guān)節(jié)受累。受累部位以膝、踝近端指(趾)關(guān)節(jié)及腕、肘關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，單關(guān)節(jié)炎極罕見(jiàn)。而痛風(fēng)則90 %以上為單一關(guān)節(jié)起病，受累部位最常見(jiàn)為第一跖趾關(guān)節(jié)。且痛風(fēng)好發(fā)于青壯年男性，生育期婦女罕見(jiàn)，而結(jié)節(jié)病女性多于男性。另外，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液中可找到尿酸鹽結(jié)晶，可與結(jié)節(jié)病鑒別。
2.風(fēng)濕熱
兩者均可表現(xiàn)多關(guān)節(jié)、游走性炎癥，伴有皮膚結(jié)節(jié)性紅斑。但風(fēng)濕熱更常見(jiàn)于青少年，且病前常有鏈球菌咽炎病史。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)ASo升高，而SACE多正常。此外，風(fēng)濕熱較結(jié)節(jié)病更易出現(xiàn)心臟炎癥表現(xiàn)，而肺受累的情況明顯減少。
3.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
當(dāng)結(jié)節(jié)病的關(guān)節(jié)損害呈慢性經(jīng)過(guò)，并累及手、腕等小關(guān)節(jié)時(shí)需與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。但結(jié)節(jié)病的慢性關(guān)節(jié)改變多在結(jié)節(jié)病晚期出現(xiàn)，故常同時(shí)并存肺及其他器官受累的表現(xiàn)及血清ACE升高。另外，結(jié)節(jié)病的關(guān)節(jié)損害多呈非侵蝕性，而RA的病變主要在關(guān)節(jié)，呈侵蝕性關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)外受累少、輕，除RF外，可找到如抗Sa、AKA、APF、抗RA33/36等其他抗體?；せ顧z結(jié)節(jié)病呈非干酪樣肉芽腫。
4.骨Paget病
結(jié)節(jié)病可表現(xiàn)溶骨性改變，也可有骨硬化，或兩者同時(shí)存在，類(lèi)似骨Paget病。但結(jié)節(jié)病的骨改變常合并慢性皮膚改變，血清ACE水平升高，而AKP水平正常，骨活檢非干酪樣肉芽腫，可與Paget骨病區(qū)別。
5.干燥綜合征
當(dāng)結(jié)節(jié)病侵犯淚腺、腮腺可導(dǎo)致口干、眼干及腺體腫大，易與干燥綜合征相混淆。但干燥綜合征應(yīng)有特異性的自身抗體如抗SS-A、抗SS-B或RF、ANA等。病理檢查可見(jiàn)淋巴細(xì)胞呈灶性浸潤(rùn)，而非干酪樣肉芽腫的表現(xiàn)。
6.多發(fā)性肌炎
肌病型肌肉結(jié)節(jié)病以近端肌力降低和肌萎縮為主，CK可升高。肌電圖也可表現(xiàn)肌原性損害。但對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)差，肌活檢有助于兩者鑒別。
7.血管炎
可累及大、中、小血管，當(dāng)侵犯大血管時(shí)酷似大動(dòng)脈炎?；顧z可鑒別。
8.肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核
患者年齡常在20歲以下，可有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，有時(shí)痰中找到結(jié)核菌可確診。X線(xiàn)檢查肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，多為單側(cè)，肺部可見(jiàn)原發(fā)病灶。Kveim試驗(yàn)陰性。
9.肺癌
尤其是中心型肺癌，常伴有肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，但原發(fā)性肺癌或肺外腫瘤轉(zhuǎn)移皆有相應(yīng)癥狀。體層攝影、肺CT、纖維支氣管鏡活檢、痰細(xì)胞學(xué)檢查等均有助于鑒別診斷。
10.淋巴瘤
在臨床、X線(xiàn)和免疫學(xué)改變上與結(jié)節(jié)病頗為相似。常見(jiàn)的全身癥狀有發(fā)熱，體重減輕和貧血等，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大常傾向于與右心緣相融合(結(jié)節(jié)病的肺門(mén)淋巴結(jié)則常與右心緣分開(kāi))，常有肺門(mén)淋巴結(jié)壓迫癥狀。
11.肺霉菌病
胸部X線(xiàn)檢查有時(shí)與結(jié)節(jié)病相似，痰找霉菌及霉菌培養(yǎng)有助于鑒別診斷。
12.其他疾病
如左向右分流的先天性心臟病、矽肺、病毒性肺炎、鈹肺等也能導(dǎo)致雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，而Crohn’s病、原發(fā)性膽管硬化癥也屬于慢性肉芽腫性病變，但根據(jù)各自的特點(diǎn)應(yīng)不難作出鑒別。
結(jié)節(jié)病飲食
1、結(jié)節(jié)病吃哪些食物對(duì)身體好？
進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量飲食，如進(jìn)食新鮮蔬菜、水果及魚(yú)、牛奶、蛋、肉類(lèi)等食品。
2、結(jié)節(jié)病最好不要吃哪些食物？
避免刺激性食物如茶、咖啡、煙酒，忌過(guò)于油膩，忌辛辣刺激食物。
(以上資料僅供參考，詳細(xì)請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)生)
