膽總管結石
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：膽
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：所有人群
- 典型癥狀：膽絞痛 突發(fā)性右上腹絞痛 肝臟腫大 肝質地硬 肚子疼
一、癥狀
決定于膽管之梗阻程度和有無感染，多數患者過去曾有一次或多次急、慢性膽囊炎發(fā)作史或膽道蛔蟲病史，然后在一次劇烈的膽絞痛后出現黃疸，表示結石已進入膽總管，或在膽總管內形成后已發(fā)生嵌頓和阻塞。
膽石所致的膽道阻塞通常是不完全和非持續(xù)性的，完全性阻塞畢竟屬少見，故約20%患者可以不感右上腹絞痛，40%的患者雖有絞痛但無黃疸，其余患者則多數在腹痛發(fā)生后數小時至1～2天開始有黃疸，且持續(xù)數天后即可逐漸消退。如膽總管內結石不能排出至十二指腸，則腹痛勢必再發(fā)，并可再度出現黃疸，且復發(fā)的次數往往愈趨頻繁，程度亦多愈加嚴重;但也有病例在一次發(fā)作后相隔10余年不再復發(fā)，至下次發(fā)作時膽總管內之結石已大至l～2cm直徑以上，或者發(fā)作時僅有輕微腹痛而不復出現黃疸者。少數病例于某次發(fā)作后可致膽道完全阻塞，黃疸持續(xù)不見消退，顏色甚深呈黃綠色，皮膚瘙癢顯著，糞便呈陶土色，且有明顯消瘦現象，與胰頭癌很難鑒別。此類患者膽道探查時往往可見巨大的結石嵌頓在壺腹部;或有多量之泥沙樣結石壅塞在膽總管或肝管內。少數情況術中膽總管內見不到結石，其結石大多系膽管內壓力過大而自行排入腸內或由于麻醉后括約肌松弛而有利于結石排出。然而，在結石移動的過程中，患者多有反復的膽絞痛發(fā)作史，發(fā)作時除阻塞外常并有膽道感染癥狀，膽囊不腫大，一般仍可與胰頭部癌區(qū)別。
患者發(fā)作時多無腹肌強直，但上腹部或右上腹可有輕度觸痛。肝臟腫大，質地堅實，稍有觸痛，但一般膽囊則多不可捫及。脾臟有時也可腫大，多數患者黃疸明顯，病容憔悴，神情抑郁，時有消瘦現象。有并發(fā)癥時則有相應的體征如黃疸和休克征等。
二、診斷
膽總管結石急性梗阻、炎癥發(fā)作期，根據病史和典型表現，一般的臨床診斷并不困難。但由于膽總管結石的病因、病理和治療與整個膽道系統(tǒng)密不可分。因此對其診斷除了明確膽總管的結石和病理狀況以外，還必須全面了解包括膽囊和肝臟在內的整個膽道系統(tǒng)的病理狀況。是否存在膽囊和肝內膽管結石及其數量分布、有無肝膽管的狹窄、擴張和解剖變異、并發(fā)肝膿腫、肝硬化、肝組織萎縮等改變，以便選擇合理的治療方法，爭取最佳效果。為此必須依靠現代影像學診斷。
一、發(fā)病原因
1.繼發(fā)性膽總管結石 形狀、大小、性狀基本上與同存的膽囊結石相同或相似。數量多少不一，可為單發(fā)或多發(fā)，若膽囊內多發(fā)結石的直徑較小、并有膽囊管明顯擴張者，結石可以大量進入膽總管、肝總管或左右肝管。
2.原發(fā)性膽總管結石 是發(fā)生在膽總管的原發(fā)性膽管結石，病因和形成機制尚未完全明了。目前研究結果認為這種結石的生成與膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病有密切關系。結石外觀多呈棕黑色、質軟、易碎、形狀各異、大小及數目不一。有的狀如細沙或不成形的泥樣，故有“泥沙樣結石”之稱。這種結石的組成是以膽紅素鈣為主的色素性結石。經分析其主要成分為膽紅素、膽綠素和少量膽固醇以及鈣、鈉、鉀、磷、鎂等礦物質和多種微量元素。在礦物質中以鈣離子的含量最高并易與膽紅素結合成膽紅素鈣。此外尚有多種蛋白質及黏蛋白構成網狀支架。有的在顯微鏡下可見寄生蟲的殼皮、蟲卵和細菌聚集等。
二、發(fā)病機制
本癥可能引起的病理變化基本上決定于兩個因素：①梗阻是否完全：視結石的大小和部位而有不同，亦與膽總管括約肌的功能狀態(tài)有關;②有無續(xù)發(fā)感染：常視結石的成因和性質而異，其炎癥的范圍和嚴重性亦有甚大差別。
由結石而引起的膽總管阻塞通常是不完全或間歇性的，因結石在膽道內可以移動或滑動;但有時也可造成完全性的急性梗阻。自膽囊進入膽總管的繼發(fā)性結石雖然體積較小，但所引起的梗阻常呈急性，特別是當結石嵌頓在壺腹部時，可能造成一時性的完全梗阻。相反，如為膽總管原發(fā)性結石，因系逐漸長大，后期雖可至巨大的程度，但因膽總管可有相應的代償性擴張，一般不致引起完全梗阻，有時甚至可以完全沒有梗阻癥狀，這與結石所處的部位有關，若位于膽總管中段的結石一般僅有不完全梗阻，但嵌頓在壺腹部或阻塞在肝管內的結石有時可引起完全性梗阻。
結石阻塞膽總管后，膽汁的排出首先將受到障礙，于是已經通過肝細胞泌入的膽紅素將重新回入血液中，形成阻塞性黃疸。如阻塞是屬完全性或長期性，則由于膽道內的壓力增高，不僅膽總管有增厚擴大，并將進一步影響膽汁分泌，造成肝細胞之損害。長時期的膽道阻塞也可以使肝內的毛細膽管發(fā)生擴張，肝細胞發(fā)生壞死，膽管周圍有纖維組織增生，形成膽汁性肝硬化。有阻塞性黃疸時由于腸內缺乏膽汁，影響維生素K的吸收，且因肝細胞之損害致凝血酶原的制造減少，結果造成凝血酶原時間延長容易發(fā)生出血現象。膽汁之分泌作用停止后，滯留在膽管內的膽汁和膽色素也會被吸收而代之以膽管黏膜之透明黏液性分泌，稱為“白膽汁”。
此外，膽總管阻塞后由于膽汁滯留，在阻塞部位以上的膽總管內極易發(fā)生繼發(fā)性感染。當然感染的來源不僅是膽汁，與結石的成分和性質亦有關。例如繼膽道寄生蟲病而形成的結石多數含有細菌，它本身就有感染的因素。感染的范圍和嚴重性亦有甚大差別，它可以僅限于膽總管，形成一般的急性膽管炎;也可以上升而累及肝內毛細膽管和肝組織，形成毛細膽管炎、肝炎甚至肝膿腫;或者如結石嵌頓在壺腹部者，由于共同通路的阻塞而激發(fā)急性胰腺炎。感染的程度取決于病程的長短和膽道有否梗阻及程度。一般早期感染較輕，而當膽石的阻塞與膽管黏膜的炎癥水腫相互作用，導致膽總管之急性完全性阻塞時，阻塞部位以上的膽管中的膿液和細菌毒素將被迅速吸收入血液循環(huán)(所謂膽血反流)，導致所謂的急性梗阻性化膿性膽管炎，患者可因嚴重的中毒性休克而死亡。偶爾，膽總管結石并發(fā)感染后還可以導致膽管穿孔發(fā)生膽汁性腹膜炎。
膽總管結石預防
1、保持膽囊的收縮功能，防止膽汁長期郁滯。對長期禁食使用靜脈內營養(yǎng)的病人，如膽囊收縮素等。
2、積極治療能引起膽囊結石的一些原發(fā)病，如溶血性貧血和肝硬變，因為這些病易誘發(fā)膽囊膽色素類結石。
膽總管結石檢查
在急性梗阻性膽管炎時主要為白細胞增多和中性粒細胞增加等急性炎癥的血液像，血膽紅素增高和轉氨酶增高等梗阻性黃疸和肝功受損的表現。若較長時間的膽管梗阻、黃疸或短期內反復發(fā)作膽管炎肝功明顯受損，可出現低蛋白血癥和貧血征象。
1.X線平片
膽總管的原發(fā)結石和繼發(fā)結石，分別是以膽色素和膽固醇為主的混合結石。X線平片不能顯示。
2.口服或靜脈膽道造影
膽管的影像淺淡，難以作出準確診斷。
3.B型超聲波檢查
雖然價廉無創(chuàng)，對膽囊結石的準確率達98%，但因受十二指腸等空腔臟器的影響，對膽總管結石的準確率僅為50%左右，特別對十二指腸后段膽管難以顯示。假陽性及假陰性率均較高。
4.CT斷層掃描
CT對膽總管結石的診斷優(yōu)于B超，準確率可達80%左右。但難以顯示膽管系統(tǒng)病理改變和結石數量、大小、分布等狀況。
5.ERCP和PTC檢查
均可清晰顯示膽管系統(tǒng)的全貌，能比較準確提供肝內外膽管和膽囊結石的大小、數量、位置以及肝內外膽管擴張、狹窄等病理改變狀況，是獲得術前準確診斷最重要的檢查方法。ERCP基本無創(chuàng)、并發(fā)癥較少，PTC為有創(chuàng)、并發(fā)癥稍多，可根據病人和病變的具體情況選擇。一般情況下多選擇ERCP檢查。
6.磁共振膽胰管造影(MRCP)
無創(chuàng)、不需造影劑，可以良好顯示膽、胰管的管道系統(tǒng)。能顯示膽總管內結石，但不如ERCP或PTC的影像清晰。
膽總管結石鑒別
下列疾患，凡可出現右上腹疼痛和黃疸者，鑒別診斷時均應加以考慮：
①先天性疾患：如膽總管囊腫、溶血性黃疸。②炎性疾患：如傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急性膽囊炎。③外傷性病變：如手術后膽總管的狹窄。④寄生蟲?。喝缒懙阑紫x病、中華分支睪吸蟲病。⑤癌腫：如肝癌、胰頭癌、胃癌等。
上述疾患，以傳染性肝炎、膽道蛔蟲病、胰頭癌等比較常見，其鑒別要點略述如下。
1.傳染性肝炎
患者有傳染的接觸史。在出現腹痛和黃疸以前常有明顯的先驅癥狀如全身乏力、食欲不振等。其腹痛為肝區(qū)的鈍痛，多不放散。黃疸出現迅速而消退比較緩慢，程度深淺不定，范登白試驗呈雙相反應。本癥患者起病初期即有體溫升高，但白細胞之增減不定，而淋巴細胞常有增加。肝功能試驗在病變初期即有明顯減退，頗為突出。
2.膽道蛔蟲病
患者年齡一般較輕。多在30歲以下。發(fā)病突然，絞痛劇烈，有陣發(fā)性加劇且有特殊鉆頂感。發(fā)作時常伴有惡心嘔吐，?？赏鲁龌紫x。黃疸一般多不明顯，除非至病程之晚期，通常亦無寒戰(zhàn)發(fā)熱。腹肌強直和腹壁壓痛也多不顯著。
3.胰頭癌
患者年齡一般較大，多在50歲以上。發(fā)病隱晦，往往先出現黃疸而后方伴有腹痛(以往無相似的腹痛黃疸史)。黃疸屬進行性，可發(fā)展至甚深程度而無波動表現。其糞便因缺乏膽汁呈灰白色后，將始終為陶土狀;尿中尿膽素原也常為陰性，因阻塞往往是完全性。腹痛不常有，有腹痛者多為上腹部的持續(xù)性隱痛，往往向后背牽涉。即使病程已久，通常也多無感染的癥狀，體溫和白細胞將始終正常;但其病變?yōu)檫M行性，至病程晚期常有消瘦和惡病質表現。范登白試驗為直接強陽性反應，其他肝功能試驗也符合阻塞性黃疸而無肝細胞之損害現象。
總之，對一個黃疸患者，應首先確定黃疸的類型性質，然后再根據各方面的檢查確定其病變部位及原因。一般而論，在病變初期結合病史和化驗檢查確定黃疸的類型應無困難。如已確定為阻塞性黃疸，則病變在膽管內者最常見的是結石或寄生蟲，有時可為血塊或黏液;病變在膽管壁者多是手術后的瘢痕狹窄，有時可為膽胰管括約肌之痙攣，或為硬化性膽管炎;病變在膽管外者主要是胰頭癌，有時可為慢性胰腺炎或因胃癌、肝癌之轉移性淋巴結壓迫所致。此類不同病變均可引起阻塞性黃疸，通常均有手術指征，確實的病因往往在剖腹探查時即可明確，術前鑒別并不太重要。
需要特別指出，膽道長期阻塞后可引起肝細胞損害，而肝細胞有病變時也可引起肝內毛細膽管阻塞，因此范登白試驗二者均可呈雙相反應，其他肝功能試驗也都表現有一定損害，致使肝細胞性黃疸與阻塞性黃疸之鑒別為難。上述兩種不同原因的黃疸，因治療原則根本不同，前者需要嚴格的內科治療，后者必須及時手術，其鑒別診斷尤為重要。臨床上必須根據各方面資料全盤考慮，反復推敲，才能得出正確的結論。
膽總管結石飲食
一）食療方(下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫(yī)生)
(1)雞蛋黃瓜藤飲：
黃瓜藤100克，新鮮雞蛋1個。將黃瓜藤洗凈后，用水煎至100毫升，再取汁沖服雞蛋。每日1次，清熱利膽，但對虛寒者不適用。
(2)馬齒莧蘆根飲：
馬齒莧10克，蘆根25克，用清水煮沸，或用開水沖泡，代茶飲，消炎利尿效果較好。
(3)紫蘇菊花粥：
紫蘇25克，菊花15克，粳米50克，先將粳米煮八成熟，再將紫蘇、菊花共同放入煮沸即可食用，每日1次。消炎利膽。
(4)金桔山楂粥：
金桔50克，山楂12克，粳米100克，先將粳米煮八成熟后，再放入金桔和山楂，煮熟軟即可食用。每日1次，消炎化食。
(5)四味飲：
絲瓜子、炒蘿卜子、荔枝核、橘子皮各10克水煎，取汁。每日1次，溫熱服。適用于膽結石右脅持續(xù)脹痛、時寒時熱、有時腹脹而滿。
(6)玉米須燉蚌肉：
玉米須50克，蚌肉200克。將玉米須和蚌肉同放砂鍋內，加水適量，文火煮至爛熟。隔日服1次。
(7)金錢銀花燉瘦肉：
金錢草80克(鮮者200克)，金銀花60克(鮮品150克)，豬瘦肉600克，黃酒20克。將金錢草與金銀花用紗布包好，同豬肉塊一同加水浸沒，武火燒開加黃酒，文火燉2小時，取出藥包。飲湯食肉，每次1小碗，日服2次。過夜煮沸，3日內服完。清熱解毒，消石。適用于膽囊炎與膽管炎，預防膽結石。
二）適宜食物
1、宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。
2、食物纖維具有減少血液中的膽固醇的功能。要攝取含豐富纖維的糙米，胚芽米，蔬菜，海藻等。
三）不適宜食物
1、手術前禁止吃除蔗糖、牛奶、豆?jié){等產氣食品外的流質。
2、少吃刺激的辛香料，碳酸飲料，酒精等促進胃液分泌的食品，胃液會刺激膽囊收縮，增加結石的發(fā)生。
3、限制脂肪飲食。要限制含豐富動物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，魚卵類等食物。
4、應避免進食高膽固醇類食品如：雞蛋(尤其是蛋黃)、肥肉、海鮮、無鱗魚類、動物內臟等食品。
5、禁食易產生氣體的食物，如：馬鈴薯，甘薯，豆類，洋蔥，蘿卜，汽水飲料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。
